PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS PENDIDIKAN
KB AL-MANAR
Alamat Jl. Teluk Makmur Dusun Teluk Tungku Desa Darul Aman
Kecamatan Rupat Kabupaten Bengkalis Kode Pos 28781

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/KB –AM/VII/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHENI LESTARI,A.MK

NIP :-
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit kerja : KB AL-MANAR
Alamat : JL. TELUK MAKMUR RUPAT

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
kebenaran dan keabsahan data guru penerima tambahan penghasilan (tamsil) dan masih aktif
mengajar pada KB AL-MANAR yang saya pimpinsesuai dengan data yang terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penyalarun penerimaan dana dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut menganti kerugian Negara tersebut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan .

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

RUPAT, 22 Juli 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Korwilcam Rupat

Materai
10000

HENDRI,S.Pd.SD NURHENI LESTARI,A.MK

NIP.198107072005011009