Bima, .....................................

2024

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pengukuran Kota Bima
di-
BIMA
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BINTANG USWATUN HASANAH

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5272056601950001
Alamat : Jl. Pendidikan RT.07/RW.02 Kelurahan Lewirat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Aris Dedi Munandar
Umur : 48 - Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5272020909750006
Alamat : Jl. Gajah Mada RT.01/RW.01 Rabadompu Barat

Berdasarkan surat kuasa tanggal, …………………………….. Nomor : ………………………………………….

Denga ini mengajukan permohonan Pengukuran, Pemisahan, penggabungan atas bidang tanah hak / Tanah
Negara yang luasnya ± 5.000 Ha / M2 terletak di :

Jalan / Blok : …………………………………..

Kelurahan : Sambinae
Kecamatan : Mpunda
Kota : Bima.
Nomor Hak

Dengan Batas-batas yang dimaksud sebagai berikut :

Utara : Jalan
Timur : A Latif / Rusdin / Khadijah
Selatan : Aisyah
Barat : Aisyah

Untuk melengkapi permohonan ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :

1. Pernyataan tidak dalam sengketa
2. Pernyataan sanggup dan telah menanam Pal Batas
3. SPPT Tahun 2019
4. Foto copy KTP terakhir
5. SK Bupati Bima

Sedangkan biaya untuk pelaksanaan kegiatan dimaksud, kami bersedia untuk memenuhinya.
Demikian untuk maklum, dan mohon penyelesaiannya dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Hormat Kami,

( BINTANG USWATUN HASANAH )

 Bima, ................................. 2024

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Kota Bima
di-
BIMA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………..……..………
Umur : …………………………………………………………………………………….………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….………
Nomor KTP : ……………….……………………………………………………………………………
Alamat : ……………….……………………………………………………………………………
Nama Ibu Kandung : ……………….……………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ……………………………………………………………………………………..………..……
Umur : …………………………………………………………………………………………..…..……
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..……..……
Nomor KTP : ……………….………………………………………………………………………….…..……
Alamat : ……………….………………………………………………………………………….…..……
Berdasarkan surat kuasa tanggal, …………………………….. Nomor : ………………………………………….
Denga ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak.
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan …………………………….
Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara terletak di :
Kelurahan : ……………………………………………………………………………..………….…
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..………….…
Kota : ……………………………………………………………………………..………….…
Nomor Hak : ……………………………………………………………………………..………….…
Luas : .................. M2
(………………………………………………………………………………….….… )
Untuk melengkapi permohona dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
Hormat Kami,

( ______________________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aris Dedi Munandar

Umur : 48 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor KTP : 5272020909750006

Alamat : Jl. Gajah Mada RT.01/RW.01 Rabadompu Barat
Selaku pemohon Pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :
Jalan / Blok : ………………………………………………………………………..……………….…
Desa / Kelurahan : Sambinae
Kecamatan : Mpunda
Kota : Bima
Nomor Hak : ……………………………………………………………………………..………….…
Luas : ± 5.000 Ha / M2 ……………………………………………..…………..…
Sertipikat Hak : ………………….. No. ……………../ Desa ………………….. Tgl.

MENYATAKAN BAHWA :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak ……… ( ……………… ) buah
dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batas tersebut dari beton / besi / kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dimohonkan untuk mendapatkan Sertipikat. Dan
dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan Kota Bima.

Bima, 28 - Maret - 2024

Yang Membuat Pernyataan,

( Aris Dedi Munandar )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aris Dedi Munandar

Umur : 48 Tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 5272020909750006
Alamat : Jl. Gajah Mada RT.01/RW.01 Rabadompu Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik mengajukan permohonan pemecahan atas bidang
tanah yang terletak di :

Jalan / Blok : ………………………………………………………………………..……………

Desa / Kelurahan : Sambinae
Kecamatan : Mpunda
Kota : Bima
Nomor Hak : HM…………………………………………………………………………………
Luas :± 5.000 Ha/ M2 ……………………………………………..…………..…

Bahwa bidang tanah tersebut saya mohonkan pemecahannya menjadi …. (…………) bidang masing-masing
dengan luas :

1. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
2. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
3. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
4. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
5. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
6. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
7. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
8. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
9. …………. M2 ( ………………………………………………………………. )
Bahwa tanah yang dimohon tersebut saya kusai secara fisik,tidak dalam sengketa dan tidak dalam jaminan
Utang / piutang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak benar
Saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Bima, - - 2024
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

( ______________________________ )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………...
Alamat : RT……../…….. Kelurahan ...……………………………….
Kecamatan .......………………………., Kota Bima
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : …………………………….
Alamat : RT……../…….. Kelurahan ………………….
Kecamatan …………………………. Kota Bima

Untuk mengurus proses pemecahan sertipikat hak milik no. yang terletak di Rt. …….. Rw. ……..
Kelurahan ……….....…………… Kecamatan ………………………………….. Kota Bima,mengurus
penandatanganan surat-surat yang berhubungan dengan proses tersebut dan mengambil sertipikat yang telah
selesai di proses di kantor pertanahan kota bima.

Demikian surat kuasa ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, ..................... 2024

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 10.000

( …………………………..……….. ) (.........................)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syahbuddin
Umur : 42 Tahun.
Pekerjaan : Mekanik
Nomor KTP : 5272010904780003
Alamat : Jl.Patimura Rt.07/03 kel. Pane Kec. Rasanae Barat
Selaku Pihak Pertama

Nama : M.Said
Umur : 57 Tahun.
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Nomor KTP : 5272031207630003
Alamat : Tolotongga Rt.018/007 Kel.Jatiwangi
Selaku Pihak kedua

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku pihak pertama dan pihak kedua sepakat untuk menukarkan
sebagian tanah untk keperluan gang dengan itikad baik mengajukan permohonan pengukuran ulang dan
pemetaan kadastral atas sertipikat tanah hak milik No.4161/jatiwangi an.syahbuddin dan sertipikat hak
Milik No.3570/jatiwangi an. M.Said

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak benar
Saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Bima, ..................... 2020

Pihak II Pihak I

( …………………………..……….. ) (...............................)

Saksi I Saksi II

( …………………………..……….. ) (...............................)

Mengetahui Lurah Ule

(................................................)

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN BERKAS

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini Hj.Siti rohayati, ingin mencabut berkas pemecahan 2x
an.Hj.Siti Rohayati Sertipkat hak milik No. 452/Matakando No.su 643/Matakando/2013
No.KKP 5734/2016,adapun alasan pencabutan karena ketidak adanya penyelesaian tumpang tindih
bidang.

Bima,02 Desember 2020

Pemohon

(Hj. ST. Rohayati)