SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah atas
nama:

. Nama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

No SPPT : .......................................................................................................

Luas : .......................................................................................................

tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., .............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(......................................................)

Mengetahui,

Kepala Desa Cicadas

(MUMUH MUHYIDIN)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN BINONG
DESA CICADAS
Jln. Karya Bhakti No 35 Cicadas Binong Subang Kode Pos: 41253

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK SENGKETA

Nomor : 210/PEM/ / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cicadas, Kecamatan

Binong, Kabupaten Subang, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama :………………………………………………………
NIK :………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………………………
Jenis Kelamin :………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………

Berdasarkan surat pernyataan status tanah tidak sengketa yang dibuat oleh
yang bersangkutan pada tanggal……..………………….., Dengan ini menyatakan
bahwa nama tersebut diatas adalah benar pemilik atas sebidang tanah
seluas……………..M2 yang letak di berdasarkan SPPT No,
……………………………….tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Cicadas, 2023
Kepala Desa Cicadas

Mumuh Muhyidin