SURAT PERNYATAAN RELA TIDAK MENERIMA HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah ahli waris dari almarhum Bapak
Muh Affandi yang beralamat terakhir di Macanan, Bimomartani, Ngemplak, Sleman

Atas kehendak kami sendiri telah rela tidak menerima pembagian harta warisan dari almarhum
Bapak Muh Affandi yang berupa tanah pekarangan, yang tercantum dalam buku letter C Desa
nomor : 312/Opaksari, yang terletak di desa Bimomartani, Kecamatan Ngemplak, Kabupaten
Sleman. Dan tidak menuntut untuk selanjutnya, adapun tanah tersebut tidak menjadi jaminan
hutang ataupun sengketa

Demikian surat pernyataan rela tidak menerima pembagian warisan ini kami buat dengan sadar
tanpa paksaan siapapun juga, mohon dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….., ………. 2019

Kami yang menyatakan

Materai
6000

(…………………………..)
Mengetahui

No :
Tgl :
Kepala Desa :

(…………………………..)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama :
Tampat Tgl Lahir :
No KTP/NIK :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada

Nama : Nur Aris Munaji
Tampat Tgl Lahir : Sleman, 24 April 1971
No KTP/NIK : 3404112404710003
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Niten Kenayan Wedomartani Ngemplak Sleman DIY

Untuk mengurus, menghadap dan menandatangani surat surat yang diperlukan di hadapan
Pejabat yang berwenang atas pembagian warisan yang berupa tanah sawah maupun pekarangan
milik atas nama………………………………………, tanah tersebut terletak di wilayah Desa
Bimomartani, Ngemplak, Sleman

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk selanjutnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya bagi yang berkepentingan.

Dibuat di ………..
Tanggal ………….
Pemegang Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

(Nur Aris Munaji) (…………………..)

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa………..

(……………………………)