Hal : Permohonan Pelimpahan Nomor Kepada Yth.

Porsi Kepala Kantor Kementerian Agama

Kebupaten Rembang

Di Rembang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. HP :

Merupakan ahli waris dari pemilik nomor porsi jemaah haji:

Nama :
Alamat :
Nomor Porsi :
Nomor SPPH :

Oleh karena pemilik nomor porsi jemaah haji tersebut diatas telah benar benar
meninggaldunia pada hari ........ tanggal ......................... maka saya sebagai ahli waris
bermaksud untuk menggantikan nomor porsi haji beliau.
Sebagai kelengkapan berkas, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi bermaterai 10000
2. Surat keterangan ahli waris bermaterai 10000
3. Surat kuasa pelimpahan nomor porsi bermaterai 10000
4. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak penerima pelimpahan nomor porsi jemaah
haji meninggal bermaterai 10000
5. Asli bukti setoran awal BPIH, asli SPPH, fotokopi buku tabungan haji dan asli slip buktii
pembayaran jemaah haji meninggal
6. Legalisir KTP, KK dan akta kematian jemaah haji yang meninggal
7. Legalisir KTP, KK dan akta kelahiran/surat nikah calon pengganti nomor porsi jemaah
meninggal
8. Fotokopi KTP dan KK semua yang memberi kuasa
9. Fotokopi buku tabungan syariah calon penerima pelimpahan yang sama dengan yang
digunakan oleh jemaah haji meninggal
10. Foto 3x4 dan 4x6 masing masing sebanyak 10 lembar
11. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas sesuai domisili
Demikian surat permohonan saya buat, atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.
Rembang, .......................
Hormat saya,

Materai
10000

.........................
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Siti (Istri)
Tempat, tanggal lahir : Rembang, 17 Agustus 1954
Alamat : Pamotan 01/01 Kec. Pamotan Kab. Rembang
2. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
3. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
4. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini secara bersama sama memberikuasa kepada:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa.
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia atas nama ...............
nomor porsi ................... dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan

Materai
lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang undanganyang berlaku.
10000
Surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, ...........................
Pemberi Kuasa
Istri Almarhum Anak Kandung Anak Kandung Anak Kandung

Materai Materai Materai Materai

10000 10000 10000 Materai
10000
10000
Siti ...................... .................... ....................

Penerima Kuasa

Materai
10000

...........................

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

stempel stempel
........................... ................................
Kepala Desa............... Camat...............

stempel stempel
.......................................... ........................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia
atas nama ................ nomor porsi............. sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meningga dunial, maka saya siap
bertanggung jawab secara administratif dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari manapun.

Rembang,.......................

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

......................

Pelimpahan Nomor Porsi (Meninggal)

Catatan :
- Bukan untuk diisi menggunakan tulis tangan, semua berkas harus berupa ketikan.
- Identitas diisi sesuai KTP
- Format Foto : Background putih, wajah tampak 80%, tidak berbaju putih, tidak berkerudung
putih, tidak berpeci, tidak berkacamata.
- Legalisir KTP, KK, Akta Kelahiran dan Akta Kematian dilakukan di Dindukcapil, Legalisir surat
nikah dilakukan di KUA
- KK, Akta Kelahiran, Akta Kematian yang sudah menggunakan barcode tidak perlu dilegalisir
(cukup di fotokopi)
- (Poin 7 pada surat permohonan) Akta Kelahiran dilampirkan ketika penerima pelimpahan
adalah anak kandung, sedangkan surat nikah dilampirkan ketika penerima pelimpahan adalah
pasangan (suami/istri)
- Semua berkas dibuat rangkap 2
- Apabila ada pertanyaan hubungi (0295) 691 016
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN KRAGAN
DESA SUMURTAWANG
Alamat : Desa Sumurtawang Kec. Kragan Kab. Rembang 59273

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No : 11/01/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Moch. Ali Masyfu’
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sumurtawang RT.01 RW.02 Kragan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Chunaiyah
2. Tempat/Tanggal Lahir : Rembang, 22 Mei 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Ds. Sumurtawang RT.01 RW.01 Kec. Kragan Kab.
Rembang
Nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal pada hari Sabtu, 6 November
2021. Dan sebagai ahli waris adalah :
Jenis
No Nama Umur Hubungan Tanda Tangan
Kelamin

1 Abd. Hamid Laki-Laki 63 Suami

2 Abdullah Aniq Laki-Laki 35 Anak Kandung

3 Zuhairizzaman Laki-Laki 27 Anak Kandung

4 Lathaiful Mahasin Laki-Laki 25 Anak Kandung

Mengetahui, Sumurtawang, 10 Januari 2022

Kepala Desa Sumurtawang

MOCH. ALI MASYFU’

Saksi-Saksi :
1. Mahmud
2. Mahfudz