PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN KRAGAN
DESA SUMURTAWANG
Sekretriat : Desa Sumurtawang Kec. Kragan Kab. Rembang 59273

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMURTAWANG

NOMOR : 17 TAHUN 2021

TENTANG
PENGURUS MADRASAH DINIYAH
“HIDAYATUL MUSTAFIDIN”
DESA SUMURTAWANG

KEPALA DESA SUMURTAWANG

Menimbang : a. Sebagai wadah organisasi keagamaan masyarakat yang akan memberikan rasa
aman dan nyaman dalam melaksanakan kegiatan pembelajaran agama;
b. Maka perlu dibentuk Pengurus Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin”
Desa Sumurtawang Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang;
c. Bahwa untuk memenuhi maksud di atas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa Sumurtawang Kecamatan Kragan Kabupaten
Rembang.
Mengingat : 1. Hasil pertemuan di Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin” pada tanggal
10 Juni 2021
Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMURTAWANG KECAMATAN KRAGAN

KABUPATEN REMBANG TENTANG PENGURUS MADRASAH DINIYAH
“HIDAYATUL MUSTAFIDIN” DESA SUMURTAWANG KECAMATAN
KRAGAN KABUPATEN REMBANG
Pertama : Mengangkat Pengurus Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin” Desa
Sumurtawang Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang sebagaimana terlampir.
Kedua : Kepada Pengurus Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin” diserahkan segala
kewajiban dalam pengurusan dan kegiatan pembelajarannya.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sumurtawang
Pada Tanggal : 16 Juni 2021
KEPALA DESA SUMURTAWANG

MOCH. ALI MASYFU’

 Lampiran susunan pengurus

SUSUNAN PENGURUS
PENGURUS MADRASAH DINIYAH
“HIDAYATUL MUSTAFIDIN”
Desa Sumurtawang Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang

Ketua : ASNAWI
Sekretaris : AHMAD GHUFRON
Bendahara : ABD. HAMID

Anggota :
1. H. NUR SALIM
2. ASRORI
3. SOLKHAN
4. SAEMURI
5. ABDUL KARIM
6. MAHFUDZ

Mengetahui
Kepala Desa Sumurtawang

MOCH. ALI MASYFU’

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN KRAGAN
DESA SUMURTAWANG
Sekretriat : Desa Sumurtawang Kec. Kragan Kab. Rembang 59273

SURAT KETERANGAN
NO :………………/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KASMUDI
Jabatan : Kepala Desa Sumurtawang

Menerangkan bahwa Musholla “NURUL HUDA” benar-benar berdomisili di wilayah

Desa Sumurtawang Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk bias dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Sumurtawang

KASMUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN KRAGAN
DESA SUMURTAWANG
Sekretriat : Desa SUMURTAWANG Kec. Kragan Kab. Rembang 59273

SURAT KETERANGAN
NO : 172/26/VI/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MOCH.ALI MASYFU’

Jabatan : Kepala Desa SUMURTAWANG

Menerangkan bahwa Pengurus Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin” benar-benar

tidak memiliki NPWP dan surat keterangan ini di gunakan untuk pengajuan bantuan dana guna
pembangunan Madin “HIDAYATUL MUSTAFIDDIN” di Desa Sumurtawang Kecamatan Kragan
Kabupaten Rembang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk bias dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Sumurtawang

MOCH.ALI MASYFU’
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Kami selaku Pengurus Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin”. Desa Sumurtawang Kec. Kragan Kab.
Rembang, memberikan kuasa kepada :

1. Nama : ASNAWI
Jabatan : Ketua
Alamat : Ds. Sumurtawang RT.02/02 Kec.Kragan Kab. Rembang
No. KTP : 3317120506620002
2. Nama : ABD. HAMID
Jabatan : Bendahara
Alamat : Ds. Sumurtawang RT.01/01 Kec.Kragan Kab. Rembang
No. KTP : 3317120505580002

Untuk membuat Rekening atas nama Pengurus Madrasah Diniyah “Hidayatul Mustafidin” di Bank
Rakyat Indonesia (BRI) KCP Kragan dan bertanggungjawab penuh terhadap hal-hal yang berkenaan
dengan penggunaan rekening tersebut di kemudian hari..

Rembang, 16 Juni 2021

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

1. Ketua 1. Sekretaris

Materai 10.000
2. Anggota
QOMARUDDIN
2. Bendahara

3. Anggota

SHOBIKIN
4. Anggota

5. Anggota

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

 KECAMATAN KRAGAN
DESA SUMURTAWANG
Sekretriat : Desa Sumurtawang Kec. Kragan Kab. Rembang 59273

SURAT KETERANGAN
No. …………./………./ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : KASMUDI
Jabatan : Kepala Desa Sumurtawang
Alamat : Ds. Sumurtawang Kec. Kragan Kab. Rembang

Menerangkan bahwa Pengurus Musholla Al Ikhya’ benar-benar berada di Desa Sumurtawang Kecamatan
Kragan dan belum mempunyai NPWP.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 23 Maret 2021

Kepala Desa Sumurtawang

KASMUDI

PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA

“ NURUL HUDA “
Desa Sumurtawang RT.05 RW.02 Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang
 FOTO MUSHOLLA “NURUL HUDA”
DESA SUMURTAWANG
KECAMATAN KRAGAN KABUPATEN REMBANG

Ketua, Sekretaris,

QOMARUDDIN MOHAMAD MAIMUN

Dokumen Kelengkapan:
1. Identitas lembaga, berupa Akta Notaris Pendirian Lembaga, Keputusan Menteri Hukum dan HAM
RI tentang Pengesahan Pendirian Lembaga, dan/atau Surat Keterangan Domisili Lembaga.
2. Susunan pengurus lembaga (Lampiran I).
3. Copy buku rekening a.n. lembaga yang masih aktif.
4. Copy KTP pengurus lembaga/panitia kegiatan, terutama yang menandatangani formulir-formulir
pencairan bantuan.
5. Copy NPWP a.n. lembaga.

Keterangan:
1. Jenis barang dan jumlah penerima bantuan dapat disesuaikan dengan kebutuhan di daerah.