PENGURUS EKSTRAKURIKULER

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SMK MATSNA KARIM - RANTING DIWEK
CABANG JOMBANG – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI: IDM000142231 DAN IDM000142233
NOMOR AHU – 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekreariat ; SMK Matsna Karim Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, No. Telp. 081212443277, Kode Pos 61471

Nomor : 013.01/SPm.P-EKSKUL.PSHT/X/2023
Lamp : 3 (Tiga) Lembar.
Hal : Pemberitahuan

Kepada Yth.
Kepala SMK Matsna Karim Bulurejo
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Salam Persaudaraan.
Teriring salam dan doa, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…

Menindaklanjuti undangan PSHT Komisariat UNIPDU Jombang, tentang acara Open

Recruitment Brotherhood (OREN-B), pada:
Hari/ Tanggal : Sabtu, 28 Oktober 2023
Waktu : 14.00 WIB - Selesai
Tempat : Meeting Room 2 UNIPDU Jombang

Dengan ini memohon izin untuk siswa ekstrakurikuler PSHT Rayon SMK Matsna
Karim mengikuti kegiatan tersebut (nama-nama terlampir).

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 27 Oktober 2023
Hormat Kami,
Koordinator Rayon Sekretaris

Mochamad Fardianto Siti Mu’arofah

NIW. 2016.043.0076 NIW. 2020.0107.6915

Memayu Hayuning Bawana

 PENGURUS EKSTRAKURIKULER
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM - RANTING DIWEK
CABANG JOMBANG – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI: IDM000142231 DAN IDM000142233
NOMOR AHU – 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekreariat ; SMK Matsna Karim Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, No. Telp. 081212443277, Kode Pos 61471

Lampiran :
Nomor : 013.01/SPm.P-EKSKUL.PSHT/IX/2023
Hal : Pemberitahuan

NO NAMA KELAS
1. MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd GURU
2. TRIO SAKTIAWAN 10 TKR
3. GILANG RAMADHANI NUR DIANSYAH 10 TKR
4. MAULVI ATASYA RAMADANI 11 TKJ
5. RENI DWI CAHYATI 11 TKJ
6. DWI SUSANTO 11 TKR
7. ACHMAD DEWA SAPUTRA 11 TKR

Jombang, 27 Oktober 2023

Hormat Kami,
Koordinator Rayon Sekretaris

Mochamad Fardianto Siti Mu’arofah

NIW. 2016.043.0076 NIW. 2020.0107.6915

Memayu Hayuning Bawana

 PENGURUS EKSTRAKURIKULER
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM - RANTING DIWEK
CABANG JOMBANG – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI: IDM000142231 DAN IDM000142233
NOMOR AHU – 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekreariat ; SMK Matsna Karim Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, No. Telp. 081212443277, Kode Pos 61471

ANGGARAN KEGIATAN

No Jenis Harga Jumlah Total

1. Transport Rp. 10.000 7 Rp. 70.000

Terbilang Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Jombang, 27 Oktober 2023

Hormat Kami,
Koordinator Rayon Bendahara

Mochamad Fardianto Mutiara Ika Meilani

NIW. 2016.043.0076 NIW. 2021.043.98768

Memayu Hayuning Bawana

 PENGURUS EKSTRAKURIKULER
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM - RANTING DIWEK
CABANG JOMBANG – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI: IDM000142231 DAN IDM000142233
NOMOR AHU – 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekreariat ; SMK Matsna Karim Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, No. Telp. 081212443277, Kode Pos 61471

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………......................................
Alamat :………………………………………………………………
No. HP :…………………………………….......................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami :

Nama :……………………………………......................................
Kelas/jurusan :……………………………………......................................
Untuk mengikuti acara Open Recruitment Brotherhood (OREN-B) yang diadakan PSHT
Komisariat UNIPDU Jombang.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Jombang, 28 Oktober 2023

Orang tua/ wali,

………………………………

Memayu Hayuning Bawana