PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN PENGADAAN

MOBIL OPERASIONAL

GERAKAN PEMUDA ANSOR

PIMPINAN ANAK CABANG KECAMATAN MEJAYAN
KABUPATEN MADIUN 2024
 GERAKAN PEMUDA ANSOR
PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN
Sekretariat: Jln Panjaitan No.72 Krajan Kec.Mejayan Kab.Madiun
Jawa Timur 63153
Kontak Pengurus : 081230114394 / 082233109455

Kepada Yang Terhormat :

GUBERNUR KEPALA DAERAH TK. I JAWA TIMUR
di
Surabaya

SURAT-PENGANTAR
No. : 006 / PAC/GP ANSOR.II.16.06.081.03/I/2024

No. ISI SURAT YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN

1. Permohonan Dana Pengadaan Mobil 2 (Dua) Dikirim dengan hormat untuk

Operasional Gerakan pemuda ANSOR Bendel dipertimbangkan dan disetujui.
Pimpinan Anak Cabang Kecamatan
Mejayan Kabupaten Madiun Tahun 2024

Mejayan, 23 Februari 2024

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KEL.KRAJAN KEC. MEJAYAN KAB. MADIUN

Ketua Sekretaris

ISNANDA MOH.FAHMI HAKIM AUNNILLAH

 GERAKAN PEMUDA ANSOR
PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN
Sekretariat:Jln Panjaitan No.72 Krajan kec.mejayan kab.madiun
Jawa Timur 63153
Kontak Pengurus : 081230114394 / 082233109455

Nomor : 006 /PAC/GP ANSOR/II.16.06.081.03/I/2024

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN DANA

Kepada Yth.
Gubernur Propinsi Jawa Timur
Di
Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa GP ANSOR. Kecamatan Mejayan
Kabupaten madiun sangat membutuhkan adanya peningkatan sarana prasarana organisasi
khususnya kendaraan mobil operasional, guna menunjang kelancaran dan kenyamanan dalam
melaksanakan organisasi sehingga meningkatkan kwalitas, maka kami mengajukan permohonan
bantuan dana untuk pengadaan mobil operasional ini dari Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
2024

Untuk melengkapi surat permohonan ini kami lampirkan pula :

1. Proposal Permohonan Dana

2. RAB Pengajuan Dana
3. SK Pengurus
4. Susunan Pengurus
5. Legalitas organisasi
6. FC Rekening Bank Jatim
7. FC KTP Ketua dan Bendahara
Demikian Permohonan kami, atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan
terimakasih, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini.

Mejayan, 23 Februari 2024

Mengetahui :

Ketua Sekretaris
 ISNANDA MOH.FAHMI HAKIM AUNNILLAH

PROPOSAL
PENGADAAN MOBIL OPERASIONAL
GERAKAN PEMUDA ANSOR
PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN

A. Pendahuluan
GP ANSOR adalah satu badan otonom Nahdlatul Ulama yang bergerak
di bidang kepemudaan dan kemasyaraka. Sebagaimana cita-cita awal
berdirinya GP ANSOR untuk membantu umat, maka GP ANSOR sebagai
lembaga milik perkumpulan Nahdlatul Ulama (NU) senantiasa berkhidmat
untuk keterpaduan antara pelopor pemuda pasca sumpah pemuda semangat
kebangsaan,kerayaktan dan sekaligus sepirit ke agamaan
Dalam melaksanakan tugasnya, GP ANSOR Kecamatan Mejayan
Kabupaten Madiun mengupayakan sinergi dengan Badan Otonom dan
Lembaga Nahdlatul Ulama yang memiliki jaringan secara struktur dan kultur
jamaah NU. Peran serta semua pihak akan semakin mempercepat
mewujudkan khidmat NU kepada umat.
Dalam melaksanakan tugasnya, GP ANSOR Kecamatan Mejayan
Kabupaten Madiun mengupayakan sinergi dengan Badan Otonom dan
Lembaga Nahdlatul Ulama yang memiliki jaringan secara struktur dan kultur
jamaah NU. Peran serta semua pihak akan semakin mempercepat
mewujudkan khidmat NU kepada umat.
Dalam rangka mendorong tumbuhnya kesadaran masyarakat
mempermudah mobilisasi dalam melaksanakan kegiatan yang telah
diprogramkan.

B. TUJUAN
Dengan adanya mobil GP ANSOR Kecamatan Mejayan Kabupaten
Madiun diharapkan :
1. Mempermudah mobilisasi pengurus dalam melaksanakan kegiatan
2. Memudahkan Pengamanan dalam kegiatan Ke agamaan.

C. Nama Kegiatan
“Pengadaan Mobil Operasional GP ANSOR Kecamatan Mejayan
Kabupaten Madiun.
D. Anggaran Dana
Sebagaimana terlampir.

E. Sumber Dana
 Bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
 Kas GP ANSOR Kecamatan Mejayan Kabupaten Madiun.

F. Penutup
Demikian uraian proposal ini kami buat untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan dan
apabila ada kesalahan/kekeliruan Akan kami Lakukan Pembenahan.
 GERAKAN PEMUDA ANSOR
PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN
Sekretariat:Jln Panjaitan No.72 Krajan kec.mejayan kab.madiun
Jawa Timur 63153
Kontak Pengurus : 081230114394 / 082233109455

RENCANA ANGGARAN BELANJA

PENGADAAN MOBIL OPERSIONAL GP ANSOR KELURAHAN
KRAJAN KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN

HARGA RESMI
NO NAMA BARANG JUMLAH (Rp)
DEALER

Pengadaan Mobil Operasional Daihatsu Luxio

1.5 X A/T dengan spesifikasi :
 Kapasitas Tempat Duduk 8 Kursi
 Kapasitas Mesin (cc) 1495
 Panjang 4215 mm
 Lebar 1710 mm
1 Rp 299.000.000 Rp. 299.000.000
 Ground Clearance 180 mm
 Tinggi 1915 mm
 Jarak Sumbu Roda 2650 mm
 Jarak pijak roda depan 1425 mm
 Jarak pijak roda belakang 1435 mm
 Jumlah Pintu 4

2 Branding / Stiker/Atribut Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000

Jumlah Rp. 300.000.000

Mejayan, 23 Februari 2024

Ketua Sekretaris

ISNANDA MOH.FAHMI HAKIM AUNNILLAH

 GERAKAN PEMUDA ANSOR
PIMPINAN ANAK CABANG
KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN
Sekretariat:Jln Panjaitan No.72 Krajan kec.mejayan kab.madiun
Jawa Timur 63153
Kontak Pengurus : 081230114394 / 082233109455

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA HIBAH TAHUN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Isnanda
Jabatan : Ketua GP ANSOR Kecamatan Mejayan Kabupaten Madiun
Alamat : Ds. Wonorejo Rt 18/Rw 02 Kecamatan Mejayan Kabupaten Madiun

Dengan ini menyatakan bahwa Pengurus GP ANSOR Kecamatan Mejayan Kabupaten

Madiun belum dan tidak pernah menerima bantuan atau hibah yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Timur TA 2023.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Madiun, 23 Februari 2024

Ketua

ISNANDA
 SUSUNAN PENGURUS
GP ANSOR KECAMATAN MEJAYAN KABUPATEN MADIUN
MASA KHIDMAD 2023 – 2025

Pembina : DWI SUPRIONO

:

Ketua : ISNANDA
Wakil Ketua : MAHFUD SODIQ

Sekretaris : MOH.FAHMI HAKIM

AUNNILLAH
Wakil Sekretaris : MOH.PUPUT HARDIYANTO

Bendahara : SARTONO
Wakil Bendahara : HERU

1. KASAT KORYON : 1. AGUS PW

2. SUGENG RIYANTO

2. KASAT BALANTAS : 1. ADI FIRMANSYAH

2. JOKO ARIP
3. BASADA : 1. SARIMUN
2. IMAM MULYANI

4. HUMAS : 1. WINARTO
2. SULIS WANTO

Ditetapkan di : MejayanTanggal
: 27 Mei 2023
LAMPIRAN PROPOSAL :

1. SURAT TERDAFTAR / SK KEMENKUMHAM/AKTE NOTARIS

2. DAFTAR HARGA RESMI MOBIL DARI DEALER DAN BERSTEMPEL (BROSUR

MOBIL) ATAU BILA BERUPA BANGUNAN (RAB) YANG DIBUAT OLEH

KONTRAKTOR (BISA MENYUSUL KARENA NANTI AKAN ADA REVISI

SETELAH DISURVEY)

3. FC KTP KETUA DAN BENDAHARA (Diperbesar)

4. FC REK BANK JATIM ATAS NAMA LEMBAGA (KLO SDH PUNYA )

5. SUKET TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN TAHUN LALU DAN 3 TAHUN

BERTURUT-TURUT