MAJELIS TABLIGH

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH

JAWA TIMUR
Sekretariat: Jl. Kertomenanggal IV/1 Surabaya Telp. 031-8437191, 8471412 Fax. 031-8420848
E-mail: tablighpwmjatim@gmail.com/ Rekening BNI Cabang Graha Pangeran No. 0054537622

َ
ِ‫الرحِيِم‬ ِ‫الر م‬
َِ ِِ‫حن‬ َِ ِ‫اّلل‬
ِ ِِ‫بِسِم‬
Nomor : 134/ II.2 /E/ 2020 04 R. Awal 1442 H
Lamp. : 1 bendel 21 Oktober 2020 M
Perihal : Masjid yang Terpilih Memperoleh
Bantuan Operasional Masjid

Kepada Yth.
Majelis Tabligh Pimpinan Daerah Muhammadiyah Se – Jawa Timur
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti program LAZISMU kerjasama dengan BPKH tentang
pemberian Bantuan Operasional Masjid sebanyak 1000 masjid, LAZISMU tingkat
Wilayah Jawa Timur menyampaikan hasil penetapan 100 masjid Muhammadiyah di
Jawa Timur yang memperoleh bantuan tersebut. Daftar masjid terlampir.
Sehubungan dengan hal di atas, kami mohon kepada Majelis Tabligh PDM Se-
Jawa Timur agar menyampaikan informasi ini kepada takmir masjid di lingkungan
masing-masing, bahwa penandatanganan pencairan dana akan dilaksanakan pada
hari Sabtu tanggal 24 Oktober 2020 Jam 12:00 WIB di kantor layanan LAZISMU
daerah masing-masing. Kecuali masjid-masjid yang berasal dari Kota Surabaya
dan Kab. Sidoarjo, penandatanganan dilaksanakan di kantor LAZISMU Wilayah,
Jl. Kertomenanggal IV/1 Surabaya.
Guna kelancaran administrasi pencairan dana, takmir diharuskan mengisi form
laporan sebagaimana terlampir.

Demikian surat kami, atas kerjasama dan perhatian Saudara kami mengucapkan
terima kasih.

Nashrun Minallah
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua, Sekretaris,

Dr. Muhammad Sholihin, M. PSDM. Afifun Nidlom, S. Ag.

NBM : 630 151 NBM : 902 027

Tembusan :
1. Majelis Tabligh PP Muhammadiyah di Yogyakarta
2. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur
3. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Se – Jawa Timur
4. LAZISMU Perwakilan Jawa Timur
 NOMOR HP KETUA NOMOR REKENING
NO NAMA MASJID ALAMAT NAMA KETUA TAKMIR ASAL PDM NAMA BANK PENERIMA NAMA PEMILIK REKENING
TAKMIR MASJID

MASJI AT TAQWA JL. SAMIRAN NO.10 SETAIL GENTENG

1 MOH. MUBRON. 8124984910 BANYUWANGI BANK JATIM MOH. MUBRON 552017421
SETAIL BANYUWANGI.

JL. RINJANI GG. CEMPAKA PUTIH, RT. 001, MUHAMMAD ALFAN BANK SYARIAH
2 MASJID AL-IKHLAS 81336161436 BANYUWANGI MASJID AL-IKHLAS 7127995359
RW. 002, KEL. SINGOTRUNAN, BANYUWANGI HIDAYAT MANDIRI

DSN.KRAJAN DESA TEMBOKREJO

3 MUJAHIDIN KECAMATAN MUNCAR KABUPATEN PUJIANTO 81357764343 BANYUWANGI JATIM TAMIR 4120013785
BANYUWANGI
DSN JATILUHUR RT 01 RW 01. DS
GLAGAHAGUNG. KEC. PURWOHARJO KAB.
4 MASJID ANNUR H. NGADIKAN 81358919169 BANYUWANGI MAYBANK SUHARDI 1432003266
BANYUWANGI
JAWA TIMUR
DSN SERNING, DS. SELOREJO, BAURENO
5 ATTAQWA M. MUKRIM, SPD 85335242886 BOJONEGORO BRI M.MUKRIM, S,PD 62980102899532
BOJONEGORO
JLN. GAJAH MADA NO. 45 JUMPUT
6 AN NUUR SUKOSEWU BOJONEGORO, JAWA TIMUR , H. MAHFUDZ SADJIJONO 85704273323 BOJONEGORO BANK JATIM 82690981
62185
DS. SIDOMULYO KEC. KEDUNGADEM KAB.
7 AT-TAQWA MOH. RIFA'I 81357021970 BOJONEGORO MANDIRI 9000005445680
BOJONEGORO

DESA PLESUNGAN DRS. H.A. KUSNAN TA'MIR MASJID

8 SUBULUSSALAM 81359704231 BOJONEGORO BRI 617801010794533
RT.05/RW.01,KEC.KAPAS,KAB.BOJONEGORO SUDIBYO SUBULUSSALAM

9 AT - TAQWA RT. 03 RW. 02 DESA PILANG MASEHAT 82301587598 BOJONEGORO BRI MASEHAT 618601011529538

DESA MUDUNG RT. 08 RW. 03 KECAMATAN

10 AL MUTTAQIN MUHADJIR 82225159263 BOJONEGORO BANK JATIM TA'MIR MASJID AL MUTTAQIN 1343027644
KEPOHBARU KABUPATEN BOJONEGORO

11 AS-SALAM DUSUN PUTHOK DESA KARANGSONO H KABUL UTOMO 81330607482 BOJONEGORO BRI TAKMIR MASJID AS SALAM 618501026008531
DSN TIKUNG RT 021 RW 005 DESA GONDANG
12 BABUS SALAM M TOHIR 85231045620 BOJONEGORO BRI UMI CHOBIBAH/NYAMI 785501009001536
KEC GONDANG BOJONEGORO
RT 02 RW 02 DESA SAMBERAN KEC. KANOR
13 AT TAQWA ZAENURI 81236725826 BOJONEGORO BRI IMAM PRIHARDIYANTO 384101004720502
KAB. BOJONEGORO
DSN. BALUN, DS. BALENREJO, KEC. BALEN BANK RAKYAT ATAS NAMA MASJID AT-
14 MASJID AT-TAQWA H. MOH ARDI, M.PD. 85231305633 BOJONEGORO 617701014155533
KAB BOJONEGORO INDONESIA TAQWA BALEN REJO
BRI UNIT BUNGKAL
JL.PUSPA 446 KENEP BALEN BOJONEGORO
15 MASJID AT TAQWA JUHAIR 85231689531 BOJONEGORO KANCA JUHAIR 618401009596533
JAWA TIMUR
BOJONEGORO
DESA SEMENPINGGIR RT.02/RW.01,KEC.
16 AT-TAQWA MOCH. CHOIRI 85257125103 BOJONEGORO BRI TA'MIR MASJID AT-TAQWA 617801018117535
KAPAS,KAB. BOJONEGORO
DESA PACING KEC. SUKOSEWU KAB.
17 MASJID AL MUTTAQIN SUYOTO 81277015724 BOJONEGORO BRI SUYOTO (KETUA TAKMIR) 618101008707539
BOJONEGORO
DESA WEDORO RT.08 RW.02
BRI UNIT PRIYANTO/TAKMIR MASJID
18 AT-TAQWA KEC.SUGIHWARAS KAB.BOJONEGORO JAWA PRIYANTO 85279570688 BOJONEGORO 618101024502533
SUGIHWARAS AT-TAQWA
TIMUR
JL BASUKI RAHMAT GG ASPOL LORONG 10
BANK SYARIAH
19 AL-MA’UN RT. 18 RW. 08 DESA SUKOREJO- DRS. H. KAMALI 81335177771 BOJONEGORO KAMALI, DRS 7122308639
MANDIRI (BSM)
BOJONEGORO
 MASJID ATTAQWA TA'MIR MASJID AT TAQWA
20 MUHAMMADIYAH JL. TEUKU UMAR NO. 48 BOJONEGORO H. ZAINUDDIN 82140075040 BOJONEGORO BRI BOJONEGORO MUHAMMADIYAH 618201017377535
BOJONEGORO BOJONEGORO

21 AL ILHLAS DESA BARON RT/RW 001/001 DUKUN GRESIK NURUL HUDA 85655501503 GRESIK BANK JATIM MASJID AL IKHLAS 802099410

AT TAQWA PERUM GKGA BLOK DB 01 KEDANYANG BANK JATIM CAB

22 SUTRISNO AF. 8165429225 GRESIK 272553891
KEDANYANG GRESIK GRESIK
23 AL HUDA JL. RAYA BALONGPANGGANG GRESIK M MUHTAR GHOZALI 8123206426 GRESIK BANK JATIM 272700541
DESA METATU KECAMATAN BENJENG
24 AL MUTTAQIIN SUPARLAN 81233651530 GRESIK BANK JATIM MASJID ALMUTTAQIN 88206603
GRESIK
DSN.JUWET
MASJID AT TAQWA/NITI
25 AT TAQWA DS.SEMBUNG,KEC.WRINGINANOM,KAB NITI WARSITO 85646685430 GRESIK BANK JATIM 3525060809640000
WARSITO
GRESIK
DSN PRAMBON, DS KLOTOK,
26 MASJID NURUL HUDA KASIADI 81357800441 GRESIK BANK JATIM MASJID NURULHUDA 272704961
KEC.BALONGPANGGANG-GRESIK
27 AL HIJRAH BANYUTENGAH PANCENG GRESIK SYUHADAK, M.PD.I 81331578387 GRESIK BANK JATIM MASJID AL HIJRAH 803015945
MASJID AT-TAQWA
28 AT-TAQWA MELIRANG DUSUN MELIRANG WETAN RT01/RW.01 MUHAMMAD JAMIN 81559578007 GRESIK BANK JATIM 272649723
MELIRANG
JL. SALAFIYAH RT 06 RW 03 DESA
29 ATTAQWA MUSLIMIN 85730673342 GRESIK BANK JATIM MASJID AT TAQWA 803004692
TAJUNGWIDORO BUNGAH GRESIK
DUSUN MANDEPO - SETROHADI KEC. DUDUK
30 MASJID AT TAQWA MOH.LAZIM 85731860012 GRESIK BANK JATIM MASJID AT TAQWA 273468374
SAMPEYAN GRESIK
MASJID
31 DESA TEBALOAN DUDUKSAMPEYAN GRESIK MUSHIB 81357067576 GRESIK BANK JATIM 272649430
DARURRAHMAH
DS.BOBOH RT 04/RW 01 MENGANTI GRESIK
32 MASJID AL-IMAN MUHARI 83849547274 GRESIK BANK JATIM MASJID AL-IMAN 882013651
,JAWA TIMUR
AT-TAQWA JL. RAYA BANJARSARI ASRI NO 15 DESA TAKMIR MUSHOLLA AT-
33 TRI ARIPRABOWO 85649116661 GRESIK BANK JATIM 273431764
BANJARSARI ASRI BANJARSARI KEC. CERME KAB. GRESIK TAQWA
DESA TANGGULREJO KEC.MANYAR
34 ATTAQWA KHOIRUMAN 8570636638 GRESIK BANK JATIM MASJID ATTAQWA 272719934
KAB.GRESIK
JLN. MASJID ATTAQWA NGEMBOH RT 02 RW
35 MASJID ATTAQWA FADLLAN 81332565614 GRESIK BANK JATIM MASJID ATTAQWA 802007821
03 UJUNGPANGKAH
MASJID TAQWA JL. NYAI AGENG AREM-AREM III NO. 11- 13 MASJID TAQWA KEMASAN
36 YUSUF DIACHMAD SABRI 81249917070 GRESIK BANK JATIM 272717486
KEMASAN GRESIK GRESIK GRESIK
37 MASJID RAHMAD JL. PAHLAWAN NO.187 WULUHAN JEMBER M. ATIM ARIFIN 85258805693 JEMBER BANK BTN MASJID RAHMAD 1153701570001440
DSN.KEDUNGGALIH DS. REJOSOPINGGIR
38 AT TAQWA KHAYAT 8563303464 JOMBANG BANK JATIM KHAYAT DAN SAMPUN 1443013128
KEC.TEMEBLANG KAB.JOMBANG

DUKUH/DESA GOGODESO RT. 3 RW. 3, BPD JATIM - BANK

39 BAITUL MUKARROMAH SLAMET WAHYUDI 81555398977 KAB BLITAR SUNARI 146306021
KECAMATAN KANIGORO, KABUPATEN BLITAR JATIM

DSN GILANG DS PLOSOREJO KEC.

40 AS SYUHAIMI ACH YANI 85330096919 KEDIRI BNI SYARIAH RUDI NURCAHYO 1700040008
GAMPENGREJO KAB KEDIRI
JL. RAYA SUMBER ASRI SONOREJO GANG PIMP CAB MUHAMMADIYAH
41 NASHIR AL MALISH DRS. MULYONO, M.PD 81335055997 KEDIRI BANK JATIM 3506130308580000
PUSKESMAS GROGOL KAB. KEDIRI GROGOL
DSN. KEBONAGUNG RT 02 RW 01 DESA
42 ABDUL AZIZ H. SAMUDJI, S. PD 82143711423 KEDIRI BANK JATIM TPQ AISYIYAH II GURAH 1932025660
WONOJOYO KEC. GURAH KAB. KEDIRI

JL. GADUNGAN NO 66 DUSUN KARANGREJAN

BCA CABANG
43 MASJID NURUL HUDA DESA TAWANG KECAMATAN WATES ENDHIK GURO F 85777779777 KEDIRI ENDHIK GURO F 4030117111
WATES
KABUPATEN KEDIRI PROVINSI JAWA TIMUR
 DSN KALINANAS RT/RW 03/01 DS KALIPANG
44 AL-HIKMAH MOHAMADSOLEH 81213115986 KEDIRI BRI MOHAMADSOLEH 625601018646534
KEC GROGOL KAB KEDIRI
MASJID AT TAQWA BANK SYARIAH MASJID AT TAQWA
45 JL. COKROAMINOTO NO 3 KOTA BLITAR H. HAMID SETIABUDI 81556401136 KOTA BLITAR 7201602224
MUHAMMADIYAH MANDIRI MUHAMMADIYAH BLITAR
46 NURUL HUDA JL.NGANTANG 19 KOTA MALANG SLAMET HARIYONO 81615632981 KOTA MALANG BRI PURWANTONO 637301012289530
DESA KALITENGAH KEC. KALITENGAH - BRI UNIT MASJID AL AKBAR
47 AL AKBAR MUHAMMAD AMIN 82247318513 LAMONGAN 630601013850539
LAMONGAN KALITENGAH KALITENGAH
DESA PADENGANPLOSO KEC. PUCUK KAB.
48 AL FALAH DARMAJI 85855609499 LAMONGAN BANK JATIM MASJID AL FALAH 873008873
LAMONGAN
PERUM DAWUHAN INDAH -DAWUHAN LOR-
49 MASJID AL IKHLAS NURYANTA 8124962547 LUMAJANG BANK MANDIRI NURYANTA 1430005585599
SUKODONO-LUMAJANG JAWA TIMUR

DUSUN KOPANGAN, RT 012 / RW 002, DESA

50 MASJID AL-KHAIR WATES WETAN, KECAMATAN RANUYOSO, ARI ALFIANDI, S.ST 81931042477 LUMAJANG BNI SYARIAH 986897836
KABUPATEN LUMAJANG, JAWA TIMUR

RT 06 RW 02 DUSUN UMBULSARI DESA

ABDUSSABAR UMAR
51 DARUL ARQOM BULUREJO KECAMATAN TEMPURSARI 81334127646 LUMAJANG BRI TRIONO 62001003232531
SANGAJI
KABUPATEN LUMAJANG
JL. RAYA TEMPEH...NO RT.14 RW.02 DESA
BANK SYARI'AH
52 AL BAROKAH 1 BESUK KEC. TEMPEH LUMAJANG JAWA UST. NUR HAFIDZ,S.PD. 82334104107 LUMAJANG NUR HAFIDZ 7110694754
MANDIRI
TIMUR
DUSUN SUMBERREJO RT 03 RW 04 DESA
53 BAITUL ARQOM RESSO 6285815263484 LUMAJANG BRI RESSO 4401037682500
KALIWUNGU KEC TEMPEH KAB LUMAJANG
DSN. TAWANG, RT/RW 002/001, DS.
54 MASJID AL-ITTIHAD BULUGUNUNG, KEC. PLAOSAN, KAB. SAMURI 82142861909 MAGETAN BRI SIMPEDES SAMURI 387901001037537
MAGETAM JAWA TIMUR

55 MASJID AL-HIDAYAH JL. BRAWIJAYA NO. 356, KOTA MOJOKERTO H. SUCIPTO 85733848616 MOJOKERTO BNI SYARIAH 865110544

JLN. KANTIL NO. 23 DSN SANGGRAHAN, DS.

56 AL FURQON MISTURAN ADIPATI, S.AG. 81232884997 NGANJUK BANK JATIM TA'MIR MASJID AL FURQON 192630835
NGLABAN KEC. LOCERET
BRI CABANG
57 AL MUTA'ALLIMIN JL. VETETAN I/15 NGANJUK FATAH ALBASID 85232590560 NGANJUK FATAH AL BASID 5601007765533
NGANJUK
DSN. PLOSOREJO DS.SUKOHARJO
58 AL-HUFA JUMIRAN 81553023436 NGANJUK BRI JUMIRAN 642801001211539
KEC.WILANGAN KAB.NGANJUK
MASJID JAMI HAYA
DSN NGLEGOK 3/3 DS. PANDEAN
59 MUHAMMAD URUANY DWI ANTORO 85784518176 NGAWI BNI SYARIAH 212160486
KARANGANYAR KAB. NGAWI
2
DSN.JUBLEG RT.09 RW.03 DS.GERIH
60 MASJID AL-FALAH KARMINTO 85233818117 NGAWI BANK JATIM 1802014038
KEC.GERIH KAB.NGAWI JAWA TIMUR
JL RAYA CARUBAN -NGAW.DS SAWO. KEC.
61 AL MA'UN ROMADHON A KARIM 85856257322 NGAWI BANK JATM 102415159
KARANGJATI
DS. KWADUNGAN LOR KEC. PADAS KAB. MI MUHAMMADIYAH
62 MUHAMKA TARMUJI 85730269993 NGAWI BNI 672230348
NGAWI KWADUNGAN LOR
SMA MUHAMMADIYAH 1
63 DARUL IMAN JLN. KH AHMAD DAHLAN NO. 26 NGAWI SUYANTO 85749837313 NGAWI BRI 642901013537535
NGAWI
RT. 02 / RW. 01 WOTGALEH, WALIKUKUN,
64 BAITUL IMAN DRS. SUHARDI. M. PD 81359278146 NGAWI BANK JATIM DRS. SUHARDI. M. PD 3521121111620000
WIDODAREN, NGAWI
SMP MUHAMMADIYAH 3 NGAWI WALIKUKUN, SMP MUHAMMADIYAH 3
65 AL-HIDAYAH HADI SISWANTO 81234283206 NGAWI BANK JATIM 442043680
WIDODAREN, NGAWI NGAWI
JL.RAYA JOGOROGO - NGAWI KM. 1
66 MASJID AL-AMIN DARUSALAM, S.PD.I 85745439715 NGAWI BANK JATIM DARUSALAM 106793654
JOGOROGO
 MUSHOLA AISYIYAH BRI UNIT SOOKO
67 KAWU RT/RW 02 KEDUNGGALAR NGAWI MARDJUKI AMINUDDIN 81335774041 NGAWI 5701002723506
AL AMIN NGAWI
DUSUN TOKWIRO RT 3 RW 2 DESA
68 FAJRUL ISLAM WINONGAN LOR KEC WINONGAN KAB ALLAMAL FURQON 85233426927 PASURUAN MANDIRI DWI KUSPITASARI 1440017136638
PASURUAN
MASJID BAHRUR JL.KH.AHMAD DAHLAN NO.1 TAMBAK LEKOK,
69 ABDUL GHOFUR 85895202593 PASURUAN BANK MUAMALAT MUHAMMAD FARID 7120013811
ROHMAH KEC.LEKOK KAB.PASURUAN
DUSUN KEDAWUNG RT 05 RW 02 DESA
70 MASJID AL IKHLAS KEDAWUNG KULON KECAMATAN GRATI SUKARLAN 82140129140 PASURUAN BRI ANWAR HUDAH 6501070898500
KABUPATEN PASURUAN
BANK SYARI'AH
71 AL IMAM KASUREJO GUNUNGSARI BEJI PASURUAN SUKARTO 81553128500 PASURUAN DAYA ARTHA RUDI KARTONO 12500500701
MENTARI
JL. MADAKARIPURA - KETANGI - LUMBANG - H. AHMAD RIDHO BRI UNIT PASAR
72 AQIL AL AQIL 85258215358 PROBOLINGGO PUJI ADI WALUYO 787101005541534
PROBOLINGGO 67255 PAMBUDI, SPD. LUMBANG
MASJID RAISUL DS. KEDUNGREJOSO, KEC. KOTAANYAR,
73 LENDY FONDA ORNANDO 81233126575 PROBOLINGGO BNI SYARIAH MASJID RAISUL ANWAR 854835030
ANWAR KAB. PROBOLINGGO
JALAN RAYA BAYEMAN KRAJAN KECAMATAN
74 MASJID AL FALAH DRS.BUSRI 85746629005 PROBOLINGGO BUSRI BUSRI 652401000349501
TONGAS PROBOLINGGO
DUSUN KRAJAN RT 01 / RW 01 DESA BANK JATIM CAPEM
75 MASJID AT-TAQWA SUMARDI 82236619158 PROBOLINGGO SUMARDI 716005003
ALASSAPI KECAMATAN BANYUANYAR MARON
MORPAO, DS. NOREH, KEC. SRESEH, KAB.
76 AL FURQON TAMSIL 85232536329 SAMPANG BTN SAMPANG TAMSIL 2801580024277
SAMPANG
DUSUN SONGOL, DESA/KECAMATAN TARIK,
77 MASJID AL HIKMAH SUBUR KUSWINARTO 85790801071 SIDOARJO BRI YASINTA 115901008181501
KABUPATEN SIDOARJO
JL. PESANTREN RT 04/ RW 02 KEL. PORONG - BANK CENTRAL
78 AL ITTIHAD MISBACH, MPD 81331664686 SIDOARJO MUHAMMAD ARIF 6150401884
KEC. PORONG-KAB. SIDOARJO ASIA ( BCA)
JATIKALANG RT 05 RW 01 KEC. KRIAN KAB. BANK MANDIRI
79 AL HIDAYAH KUN SARWANI 83856165762 SIDOARJO KUN SARWANI 7111720449
SIDOARJO SYARIAH
DS. WANGKAL RT 7 RW 4 KEC. KREMBUNG,
80 MASJID MUJAHIDIN SUPARDI 82237522703 SIDOARJO BANK JATIM 732026801
KAB. SIDOARJO JATIM
81 MASJID A FURQON DS DUKUHTENGAH BUDURAN SIDOARJO ACH. HARIS 81330666807 SIDOARJO BANK JATIM MASJID AL FURQON 262111628
JL. KH MUKMIN 73 RT. 7/ RW. 7 SIDOKARE
82 BAITURRAHIM DRS. HM. FARID 85230162551 SIDOARJO BRI SYARIAH RELA A YAYAN AH 1001902788
SIDOARJP
JL SEDATI AGUNG LLL RT 02 RW 01 DUSUN
83 MASDJID AL AMIN WALAN, DESA SEDATI AGUNG, KEC SEDATI, MUKH TAMAMI 81216352655 SIDOARJO BANK JATIM MASDJID AL AMIN 3515171508470000
SIDOARJO
MASJID AL-MAHDI BANK SYARIAH PANITIA PEMBANGUNAN
84 PERUMTAS 3 BLOK E3.24 TULANGAN H. ALI WARDOYO 81321933683 SIDOARJO 7005359858
MUHAMMADIYAH MANDIRI MASJID AL-MAHDI

GRIYA TAMAN CIPTA KARYA, JL. ANGGREK

SUYONO QQ. MASJID
85 NURUL ISLAM KAV. 22 DESA BOHAR KECAMATAN TAMAN ACHMAD FAUZI, S.PD.I 85645081945 SIDOARJO BANK BNI SYARIAH 750887734
NURUL IDLAM PRM BOHAR
KABUPATEN SIDOARJO

RT.01 RW.01 DESA LEMUJUT,

86 AT - TAQWA SOHIB MUHANIF 85645965187 SIDOARJO BANK JATIM PCM KREMBUNG 733010070
KEC.KREMBUNG, KAB.SIDOARJO
KAMPUNG TENGAH RT 03 RW 03 PERANTE
DRS. TAYYIB ZAINAFI,
87 MASJID MUJAHIDIN KEC.ASEMBAGUS KAB SITUBONDO JAWA 6282331024774 SITUBONDO BANK JATIM TAKMIR MASJID MUJAHIDIN 1302044461
M.PD
TIMUR

88 MASJID AL MUFIDAH JL KETINTANG 45 TOHARI 8123076166 SURABAYA BNI SYARIAH MASJID AL MUFIDAH 7257357458
89 AL GHOFUR GEMBONG 7/19 AHMAD MUNHAMIR 85101180641 SURABAYA BANK JATIM TPQ TPA AL GHOFUR 372148543
RT 27, RW 09 DESA SUMURUP, KEC.
90 MASJID AL-HUDA SENO 6285204925087 TRENGGALEK BANK JATIM 222799210
BENDUNGAN, KAB. TRENGGALEK
RT.33 RW.16 DSN TUGU DESA SUKOREJO MUHYIN.S
91 AL IKHLAS 85233700388 TRENGGALEK BANK JATIM MUHYIN 222811031
GANDUSARI KABUPATEN TRENGGALEK PD
RT 21RW08.DS DEPOK MBANARAN. KEC
92 MASJID AL AMIN MULYONO 87702731758 TRENGGALEK BANK JATIM 222821191
BENDUNGAN. KAB TRENGGALEK. JATIM
RT.05 RW.02 DESA TUMPUK, KECAMATAN
93 MASJID AN NUUR MUJIARTO 85257493422 TRENGGALEK BANK JATIM 223243380
TUGU, KABUPATEN TRENGGALEK
DUSUN NGLABAN RT 09 RW 04 DESA
94 AR ROHMAN GADING KEC TUGU KABUPATEN MISLAN 81335464104 TRENGGALEK BRI 665701019391538
TRENGGALEK
RT 04 RW 02 DUSUN KRAJAN DESA GADING
95 AL IKLAS KECAMATAN TUGU KABUPATEN AL MUTAKIM 82301532968 TRENGGALEK BRI REMAJA MASJID AL IKLAS 655701019393530
TRENGGALEK
JL. RAYA GRESIK DESA KARANGAGUNG KEC.
96 MASJID AT TAWAKKAL H. MUSTA'IN HASAN 81329411214 TUBAN BRI MASJID TAWAKKAL 657801009874538
PALANG KAB. TUBAN, JAWA TIMUR

JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.13

97 NURUL HUDA DESA KEDUNGWARU, KEC. KEDUNGWARU, IKHSANUL AFIF 81334689958 TULUNGAGUNG BRI IKHSANUL AFIF 735901000055534
KABUPATEN TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR.

DSN.GLOTAN DS.TANGGUNG RT 03 RW 01
98 BAITUL A'LAA KEC.CAMPURDARAT KAB.TULUNGAGUNG SUPRAPTO 85232007941 TULUNGAGUNG BRI SUPRAPTO.LC 658101008039538
JAWATIMUR
SD INOVATIF AISYIYAH KEDUNGWARU,
AN-NUUROH KOMITE PEMBEBASAN
DUSUN RINGINAGUNG RT 05 RW 03, DESA
99 ALHAMMAD AMINUDDIN AZIZ 81333330402 TULUNGAGUNG BNI SYARIAH TANAH SD INOVATIF 3330005003
RINGINPITU, KEC. KEDUNGWARU, KAB.
WAFAQALLAH AISYIYAH
TULUNGAGUNG. 66223

JL. KH. AHMAD DAHLAN RT.01/RW.16 DESA

100 MASJID AL MUTTAQIN PULOSARI KEC. NGUNUT 66292 KAB. HASIM 82142857300 TULUNGAGUNG BANK JATIM MASJID AL MUTTAQIN 473009901
TULUNGAGUNG
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL 1000 MASJID
No: << surat >>

Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>> <<bulan>> <<tahun>> bertempat di <<kota>>

yang bertandatangan dibawah ini:

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<LAZISMU>>, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<nama masjid yang menerima>> yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan uang sejumlah Rp. 950.000,-
(Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer
langsung melalui Bank (………) Nomor Rekening (……….) a.n (……….).

Dengan ditandatanganinya berita acara ini, pengelolaan keuangan selanjutnya menjadi

tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak
dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebgaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Stample dan Materai 6000)

Nama Nama
Jabatan Jabatan
Contoh Kwitansi Tanda Terima

KWITANSI

Telah Terima Dari : Lazismu Pusat

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Program Bantuan Operasional 1000 Mesjid a.n <<Mesjid Penerima>>

….., ….September 2020

*Materai
* Stample &Tanda
Rp. 950.000,- Tangan
(Nama)
Contoh Surat Pernyataan untuk Pengunaan Rekening nama Pribadi (Bagi Masjid yang
Tidak Memiliki rekening Operasaional)

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, <<hari>>, <<tanggal>> <<bulan>> <<tahun>> bertempat di <<kota>>

yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini meyatakan bahwa rekening dengan data berikut:

Bank :

Atas Nama :

No rekening :

Adalah Benar digunakan untuk keperluan operasional masjid <<Nama Mesjid>>

dan akan mempergunakan dana Program Bantuan Operasioal 1000 Masjid yang
di transfer ke rekening tersebut dengan sebagai mestinya serta bersedia
menyerahkan bukti pemanfaatan dana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat Pernyataan

Materai

Nama
Jabatan

Saksi
Saksi 1 Saksi 2

Stempel RW

Nama Nama
Jabatan (PRM/PCM……………….) Jabatan (Pejabat Setempat / RW)