SURAT PERMOHONAN IPT

Gunungkidul, ………………..
Perihal : Permohonan Izin
Penggunaan Tanah (IPT)
Kepada Yth.
Kepala DPMPT
Kabupaten Gunungkidul
Di WONOSARI.

Berdasarkan Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor Tahun 2017 tentang Izin Pemanfaatan Ruang,
bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penggunaan Tanah dengan keterangan sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON
1. Nama :………………….....................................
2. Tempat/Tanggal lahir :………………….....................................
3. Pekerjaan :………………….....................................
4. Kewarganegaraan :………………….....................................
5. Alamat :………………….....................................
6. Nomor Telp. :………………….....................................
II. DATA PERUSAHAAN
1. Nama :………………….....................................
2. Alamat dan Lokasi :………………….....................................
perusahaan
Dusun :………………….....................................
Desa :………………….....................................
Kecamatan :………………….....................................
3. Tanah dan Bangunan:
a. Luas tanah keseluruhan:………………….....................................
b. Luas tanah yang dimhonkan izin:………………….....................................
c. Jenis tanah:………………….....................................
4. Jenis Usaha:………………….....................................
III. FASILITAS YANG DISEDIAKAN
Sebutkan fasilitas yang disediakan (Misal: jalan, fasilitas social, tempat parker,
airbersih,listrik,telpon, dll).
………………………………………………………………………………….......................................................................
IV. PERMODALAN
a. PMA/PMDN/Lainnya (Pilih salah satu)
b. Nilai investasi (diluar tanah dan bangunan)
Rp. …………………………
(………………………………………………………………………………………….............................................)
V. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN
a. fotokopi KTP pemohon atau bukti kewarganegaraan;
b. fotokopi akta pendirian Badan Usaha;
c. fotokopi NPWP;
d. fotokopi bukti kepemilikan atau penguasaan tanah/sertifikat/akta jual beli tanah dari
notaris/surat perjanjian jual beli/bukti hak atas tanah;
e. gambar denah lokasi atau peta lokasi;
f. fotokopi rekomendasi tata ruang dari BKPRD atau DPTR;
g. Pertimbangan teknis pertanahan dari kantor pertanahan;
h. surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan/atau surat pernyataan sewa
menyewa apabila lokasi usaha bukan merupakan hak milik dari pemohon;
i. surat pernyataan tanah tidak dalam keadaan sengketa (diketahui kepala desa dan camat);
j. proposal yang memuat jenis kegiatan, maksud dan tujuan pemanfaatan tanah;

Gunungkidul,
Pemohon,

(…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PEMILIK TANAH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pemilik tanah dengan sertifikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/
Hak Guna Usaha Nomor ......................
seluas ………………………..m2 atas nama ………………………………………..
yang terletak di Desa ………………………………….. Kecamatan …………………
yang beralamat di …………………………………………………………………………
Tidak keberatan tanah tersebut di atas digunakan untuk:
kegiatan/usaha ...................................................................
oleh Sdr ....................... .......
NIK .................................................
yang beralamat di ...............................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani di atas materai cukup.
Gunungkidul,
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

(…………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pemilik tanah dengan sertifikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/
Hak Guna Usaha Nomor ........................
seluas ………………………..m2 atas nama ………………………………………..
yang terletak di Desa ………………………………….. Kecamatan …………………
Digunakan untuk usaha/kegiatan :
…………………………………………………………………………………………………
Oleh Sdr. ……………………………………………
Yang beralamat di …………………………………………………………………………
Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani di atas materai cukup.

Gunungkidul,
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

(…………………………………………….)

Mengetahui
Camat ...................... Kepala Desa ....................

(.....................................) (..................................)
 SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON
SKETSA LOKASI TANAH

Nama Pemohon : ………………………………………………….

Luas tanah yang dimohon : ………………………………………………….
Letak tanah yang dimohon : ………………………………………………….
Dusun : ………………………………………………….
Desa : ………………………………………………….
KecamataN : ………………………………………………….

Pemohon,

(………………………………)
 CONTOH PROPOSAL PERMOHONAN IPT
PROPOSAL KEGIATAN/USAHA ……………

1. LATAR BELAKNG
2. MAKSUD DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan kegiatan ………………sebagai berikut:
a. ……
b. ……
c. ……

3. MANFAAT
Dengan melakukan kegiatan …………………. Kami berharap dapat
memberikan manfaat antara lain :
a. ..................
b. ....................
c. ......................dst

4. RENCANA PELAKSANAN KEGIATAN USAHA

a. Lokasi Kegiatan Usaha
Dusun : …………………………..
Desa :…………………………….
Kecamatan : ……………………………
KabupateN : Gunungkidul
Propinsi : DIY
b. Denah lokasi usaha (gambar detail)
c. Rencana site plan (gambar detail)
Luas lahan : …………….. m2
Lahan terbangun : …………….. m2
Sarana penghijauan : …………….. m2
Tempat parker : …………….. m2
Fasilitas lain : …………….. m2
d. Rincian bangunan dan bangunan penunjang (luas, fungsi bangunan)
e. Bagan alur produksi (apabila kegiatan industri)
f. Permodalan/investasi (diluar tanah dan bangunan)
g. Jumlah tenaga kerja (pria/wanita, asing, spesifikasi)
h. Hubungan sosial kemasyarakatan
i. Penanganan limbah
j. Dll
5. 5. PENUTUP

Gunungkidul,
Pemohon,

(…………………………………………….)