Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................................................................
Telp./Fax./HP. : ..............................................................................................................................................................
Email : ..............................................................................................................................................................
Dengan ini Saya mengajukan permohonan Izin (Mendirikan/ Memperluas/ Memperbaiki)* Bangunan Gedung dengan rencana fungsi
bangunan: rumah tinggal tunggal/ rumah tinggal deret/ rumah tinggal susun/ keagamaan/ usaha/ sosial budaya/ campuran/ .......................*
Dengan data tanah sebagai berikut :
a. Pemilik Tanah : ............................................................................................................................................................
b. Lokasi : Kp./Jalan ............................................................................................... RT. ............. RW. ................
Desa/ Kel. ........................................................ Kecamatan ...............................................................
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................................................................
Telp./Fax./HP. : ..............................................................................................................................................................
Email : ..............................................................................................................................................................
Nama Perusahaan )** : ..............................................................................................................................................................
Jabatan dalam Perusahaan)** : ..............................................................................................................................................................
Dengan ini Saya mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (Pecahan/Balik Nama/Pengganti SK Hilang)* dengan rencana
peruntukan bangunan : ..............................................................................................................................................
( ........................................................)
LAMPIRAN IMBG PECAHAN, PEMUTAKHIRAN DAN HILANG/RUSAK :
Checklist
FO BO
A. PECAHAN
1. Surat Kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa;
2. Fotokopi KTP pemohon;
3. Fotokopi IMBG Induk;
4. Gambar Rencana berskala (1 : 100 / 1 : 200 rangkap 2 (dua));
5. Daftar rekapitulasi unit yang dimohon;
6. Khusus Non perumahan melampirkan:
a. Site plan atau Gambar situasi;
b. Fotokopi sertifikat yang sudah dipecah
B. BALIK NAMA/PEMUTAKHIRAN
1. Surat Kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa;
2. Fotokopi KTP pemohon;
3. Surat Keputusan IMBG Asli;
4. Fotokopi bukti kepemilikan/peralihan hak atas tanah;
5. Fotokopi SPPT dan STTS PBB tahun terakhir;
6. Surat Keterangan IMB dari Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerbitkan IMB dalam hal IMB yang diterbitkan sebelum adanya pendelegasian
kepada BPT/BPMPTSP;
7. Khusus Non perumahan melampirkan :
a. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah atas nama pemohon;
b. Dokumen Lingkungan Hidup atas nama pemohon.
C. PENGGANTI SK HILANG/RUSAK
1. Surat Kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan fotokopi KTP yang diberi kuasa;
2. Fotokopi KTP pemohon;
3. Fotokopi bukti kepemilikan/peralihan hak atas tanah;
4. Fotokopi SPPT dan STTS PBB tahun terakhir
5. Surat Keterangan hilang dari Kepolisian, untuk SK Hilang;
6. Surat Keputusa IMB Asli yang rusak;
7. Surat Keterangan IMB dari Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerbitkan IMB dalam hal IMB yang diterbitkan sebelum adanya pendelegasian
kepada BPT/BPMPTSP;
8. Fotokopi SK IMB Hilang/IMB Tetangga/ Dokumen pendukung lain.
9. Memperlihatkan Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat) Asli.
Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat
X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat
▬ : Tidak Dipersyaratkan