BARU F02a-IPPT

Nomor : .................................... Kepada

Lampiran : .................................... Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Peruntukan Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
Penggunaan Tanah (IPPT) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................................................................
Telp./Fax. : ........................................................................................................................................................
Email : ........................................................................................................................................................
Nama Perusahaan )* : ........................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan )* : ........................................................................................................................................................
Jabatan dalam Perusahaan )* : ........................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) dengan data-data sebagai berikut :
I. DATA LOKASI
a. Kampung/Jalan : ......................................................................................................RT. ................RW. ..................
b. Desa/Kelurahan : ........................................................................................................................................................
c. Kecamatan : ........................................................................................................................................................
d. Luas Tanah : .................................................................m2
e. Nama Pemilik Tanah : ........................................................................................................................................................
f. Status Tanah/Bukti : ........................................................................................................................................................
Kepemilikan Tanah
g. Kondisi Fisik : (Tanah Kosong/Sudah Terbangun)**
II. DATA RENCANA PENGGUNAAN
a. Rencana Penggunaan : ........................................................................................................................................................
b. Rencana Luas : ................................................... m2
c. Jumlah Bangunan : .................................................... bangunan
d. Rencana Tinggi : .................................................... m
e. Jumlah Lantai : .................................................... lantai

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :

Checklist
FO BO
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lainyang ditandatangani diatas materai
Rp.6000,-dengan stempel/cap perusahaan;
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya dan pengesahan dari Meteri Hukum dan HAM (Khusus untuk perusahaan berbadan
hukum;
4. Fotokopi NPWP;
5. Proposal yang menjelaskan uraian rencana pemanfaatan tanah yang ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan, kecuali untuk rumah
tinggal tunggal;
6. Gambar kasar/sketsa /denah/bentuk tanah yang dimohon yang belum dikuasai/dimiliki, yang ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan;
7. Peta menuju lokasi yang memuat alamat dan denah menuju lokasi, yang ditandatangani oleh pemohon dan stempel/cap perusahaan;
8. Fotokopi Surat Tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau kantor pertanahan;
9. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir;
10. Fotokopi Izin Prinsip bagi perusahaan PMDN atau PMA dari PTSP BKPM / PTSP Provinsi / PTSP Kabupaten/Kota;
11. Fotokopi Akta Otentik yang dibuat dihadapan notaris yang menerangkan hubungan hukum antara pemohon dengan objek tanah dalam hal pemohon
bukan pemilik tanah (Perjanjian Sewa Menyewa/Perjanjian Pinjam Pakai/Pemasukan Modal dalam Perusahaan (imbreng)/Perjanjian dalam bentuk lain)
dilegalisir;
12. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah atau dokumen yang menunjukkan kesediaan/komitmen para pihak untuk melakukan jual beli atas
tanah diatas materai Rp. 6000,- (Untuk tanah yang belum dikuasai/dimiliki);
13. Persetujuan warga dilengkapi dengan fotokopi KTP warga yang diketahui RT, RW, Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat, kecuali untuk rumah
tinggal tunggal;
14. Khusus untuk permohonan Perumahan melampirkan surat keanggotaan Asosiasi Pengembang Perusahaan yang telah terdaftar (REI/APERNAS) yang
masih berlaku atau Surat Keterangan sedang dalam pengurusan;
15. Khusus untuk permohonan kegiatan industri, melampirkan Rencana Investasi yang ditandatangani oleh Direktur/Pemilik dengan stempel / cap
perusahaan;
16. Khusus Base Transceiver Station (BTS), melampirkan rekomendasi dari Lanud Setempat;
17. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :
a. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
b. Rekomendasi dari Kementrian Agama;
18. Khusus untuk Bangunan SPBU, SPBBG, dan SPPBE dan SPBE melampirkan Izin Prinsip dan Layout yang sudah disahkan Pertamina;
19. Khusus untuk kegiatan rumah sakit melampirkan hasil Study Kelayakan;
20. Khusus untuk kegiatan pertambangan melampirkan Izin Usaha Eksplorasi dan Wilayah Izin Usaha Pertambangan;
21. Khusus untuk instansi yang akan melakukan pembangunan untuk kepentingan umum melampirkan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah yang
disahkan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan;

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang Kami
sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah diterbitkan serta dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
...................................., ...........................................
Hormat Kami,
Pemohon,
Materai Rp. 6000,-
Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat dan Stempel Perusahaan
X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat
▬ : Tidak Dipersyaratkan
( ........................................................)
 PERLUASAN F02b-IPPT
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Up. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Tanah (IPPT) Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................................................................
Telp./Fax. : ........................................................................................................................................................
Email : ........................................................................................................................................................
Nama Perusahaan )* : ........................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan )* : ........................................................................................................................................................
Jabatan dalam Perusahaan )* : ........................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) dengan data-data sebagai berikut :
III. DATA LOKASI
h. Kampung/Jalan : ......................................................................................................RT. ................RW. ..................
i. Desa/Kelurahan : ........................................................................................................................................................
j. Kecamatan : ........................................................................................................................................................
k. Luas Tanah : .................................................................m2
l. Nama Pemilik Tanah : ........................................................................................................................................................
m. Status Tanah/Bukti : ........................................................................................................................................................
Kepemilikan Tanah
n. Kondisi Fisik : (Tanah Kosong/Sudah Terbangun)**
IV. DATA RENCANA PENGGUNAAN
f. Rencana Penggunaan : ........................................................................................................................................................
g. Rencana Luas : ................................................... m2
h. Jumlah Bangunan : .................................................... bangunan
i. Rencana Tinggi : .................................................... m
j. Jumlah Lantai : .................................................... lantai
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :
Checklist
FO BO
22. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);
23. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lainyang ditandatangani diatas materai
Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan;
24. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya serta aktaPengesahannya;
25. Fotokopi NPWP bagi perorangan atau badan untuk kegiatan usaha;
26. Proposal yang menjelaskan uraian rencana pemanfaatan tanah yang ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan, kecuali untuk rumah
tinggal tunggal;
27. Gambar kasar/sketsa /denah/bentuk tanah yang dimohon yang sudahdikuasai/dimiliki, yang ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan;
28. Peta lokasi yang memuat alamat dan denah menuju lokasi, yang ditandatangani oleh pemohon dan stempel/cap perusahaan;
29. Fotokopi Surat Tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau kantor pertanahan;
30. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir;
31. Fotokopi Izin Prinsip bagi perusahaan PMDN atau PMA dari PTSP BKPM / PTSP Provinsi / PTSP Kabupaten/Kota;
32. FotokopiAkta Otentik yang dibuat dihadapan notaris yang menerangkan hubungan hukum antara pemohon dengan objek tanah dalam hal pemohon
bukan pemilik tanah (Perjanjian Sewa Menyewa/Perjanjian Pinjam Pakai/Pemasukan Modal dalam Perusahaan (imbreng)/Perjanjian dalam bentuk lain)
dilegalisir;
33. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah atau dokumen yang menunjukkan kesediaan/komitmen para pihak untuk melakukan jual beli atas
tanah diatas materai Rp. 6000,- (Untuk tanah yang belum dikuasai/dimiliki);
34. Persetujuan warga dilengkapi dengan fotokopi KTP warga yang diketahui RT, RW, Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat, kecuali untuk rumah
tinggal tunggal;
35. Khusus untuk permohonan Perumahan melampirkan surat keanggotaan Asosiasi Pengembang Perusahaan yang telah terdaftar (REI/APERNAS) yang
masih berlaku atau Surat Keterangan sedang dalam pengurusan;
36. Khusus untuk permohonan kegiatan industri, melampirkan Rencana Investasi yang ditandatangani oleh Direktur/Pemilik dengan stempel / cap
perusahaan;
37. Khusus Base Transceiver Station (BTS), melampirkan rekomendasi dari Lanud Setempat;
38. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :
c. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
d. Rekomendasi dari Kementrian Agama;
39. Khusus untuk Bangunan SPBU, SPBBG, dan SPPBE dan SPBE melampirkan Izin Prinsip dan Layout yang sudah disahkan Pertamina;
40. Khusus untuk kegiatan rumah sakit melampirkan hasil Study Kelayakan;
41. Khusus untuk kegiatan pertambangan melampirkan Izin Usaha Eksplorasi dan Wilayah Izin Usaha Pertambangan;
42. Khusus untuk instansi yang akan melakukan pembangunan untuk kepentingan umum melampirkan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah yang
disahkan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan;
43. Izin Lokasi atau Izin Peruntukan Penggunaan Tanah yang maih berlaku;
44. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan Gedung yang masih berlaku.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang Kami
sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah diterbitkan serta dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

...................................., ...........................................
Hormat Kami,
Pemohon,
Materai Rp. 6000,-
Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat dan Stempel Perusahaan
X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat
▬ : Tidak Dipersyaratkan
( ........................................................)