KOP PERUSAHAAN

....................................,.................................... 2022

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bupati Lampung Tengah
Perihal : Permohonan Perubahan Persetujuan Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup /
PKPLH / Persetujuan Lingkungan untuk DLH Kabupaten Lampung Tengah,
Kegiatan Penyimpanan Sementara Limbah di-
B3 GUNUNG SUGIH

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
Nama Perusahaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Jenis Usaha : ..............................................................................................
Lokasi Usaha : ..............................................................................................
Telp /Hp : ..............................................................................................
Email : ..............................................................................................

Dengan ini kami menyampaikan Permohonan Permohonan Perubahan Persetujuan PKPLH / Persetujuan
Lingkungan untuk Kegiatan Penyimpanan Sementara Limbah B3, sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan.
b. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan
c. Foto Copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dan/atau perizinan usaha yang dimiliki
d. Rekomendasi UKL-UPL/Persetujuan PKPLH/Persetujuan Lingkungan
e. Dokumen Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3
f. Membuat surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pengelolaan limbah B3

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

.........................................

Tembusan:
1. Dinas Lingkungan Hidup Kab. Lampung Tengah
2. Arsip
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Jenis usaha :
Alamat :
Lokasi Usaha :

menyatakan :
1 Kesanggupan untuk melakukan pengelolaan pengelolaan limbah B3 sesuai
. ketentuan yang berlaku atau sesuai persyaratan teknis;
2 Kesanggupan untuk mentaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam Perubahan
. Persetujuan PKPLH;
3 Kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan/atau pemulihan kualitas
. lingkungan apabila terjadi pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan yang
diakibatkan dari kegiatan usaha kami dan sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

............................,................,20
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

......................................