KOP PERUSAHAAN

Pemalang, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : ................................
Lampiran : ................................
Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ Kepada Yth.:
UKL-UPL/ DPLH (disesuaikan Bupati Pemalang c/q Kepala Dinas
dengan dokumen) Lingkungan Hidup Kabupaten
Periode bulan...... s/d bulan... tahun Pemalang

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan UKL-UPL/ DPLH (sesuaikan dengan
dokumen yang dimiliki) PT/ RS/ Hotel............. periode................. . Laporan ini kami sampaikan untuk
melaporkan kegiatan pengelolaan dan pemantauan yang tertera pada dokumen lingkungan yang sudah
dilakukan oleh pihak perusahaan..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur
CAP
TTD PERUSAHAAN
(....................................)
Nama terang
 LAPORAN PELAKSANAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN
(UKL-UPL/DPLH)
PT/ RS/ HOTEL...................(diisi nama perusahaan/ nama usaha)

PERIODE BULAN..............S/D BULAN...................

SEMESTER I/II

LOGO PERUSAHAAN

PT/ RS/ HOTEL/dll...................

TAHUN.............
 KATA PENGANTAR
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

........................., Tgl Bulan Tahun

Penanggung Jawab Kegiatan

TTD
................................
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar…...................................................................................................................i
Daftar Isi................................................................................................................................ii
Bab I Pendahuluan………………...……………………………………………………. I-1
Bab II Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan……..…………………. II-1
Bab III Kesimpulan……………………………………………….……………………. III-1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

(Tuliskan identitas pemrakarsa dan domisili usaha dan atau kegiatan)

Nama Usaha/Kegiatan : …………………………………………

Alamat e-mail : …………………………………………
Status pemodalan : PMDN/PMA/dll
Bidang usaha/kegiatan : …………………………………………
No. Rekomendasi Izin Lingkungan : …………………………………………
No. Izin Lingkungan : …………………………………………
Nama Penanggungjawab : …………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………

B. LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

(Tuliskan secara jelas lokasi usaha dan atau kegiatan (alamat lengkap dan nomor telepon).
Lengkapi dengan peta dan koordinat)

Alamat Usaha/Kegiatan : …………………………………………

Koordinat Lokasi........................................................LS
……............BT
Kapasitas Usaha/Produksi......................................................./ satuan waktu (hari/bulan/tahun)
Luas Lahan/Bangunan..........................................................................................m2
Jumlah Pegawai : …………………………………………
Pemanfaatan Listrik/Energi : - PLN................................................................Kwh/KVA
- Genset.............................................................Kwh/KVA
Pemanfaatan Oli/pelumas....................................................................................liter/minggu
Jenis Sumber Air Bersih : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
Jumlah Pemakaian Air Bersih..............................................................................m3/hari
Hasil Uji Air Bersih : sudah memenuhi baku mutu sesuai dengan Peraturan
…………. (Sertifikat Hasil Uji dilampirkan pada bagian
Lampiran)
Sumber Air Limbah : Produksi / Non-Produksi
Limbah Produksi/Usaha.......................................................................................m3/hari
Pengolahan Limbah Cair : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran Gambar jika ada)
Hasil Uji Air Limbah : sudah memenuhi baku mutu sesuai dengan Peraturan
…………. (Sertifikat Hasil Uji dilampirkan pada bagian
Lampiran)
Jenis Limbah Padat yang Dihasilkan : - Non B3: (Plastik bekas makanan, daun kering, dll)
- B3: (Oli bekas, Lampu TL, dan yang disebutkan di PP
Nomor 101 Tahun 2014
Pengelolaan Limbah Padat : - Non B3: (diangkut oleh DLH Kab. Pemalang)
- B3: (Tersedia TPS LB3)

Peta Lokasi

Gambar 1. Peta Lokasi Usaha/Kegiatan

 BAB II
PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

A. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan

Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Unit Pelaksana
Lingkungan Dokumen
(satuan atau ukuran) Pendukung
(berita acara/
foto/gambar)

I. Konstruksi*

II. Operasional*

Catatan : * Kegitan pada sumber dampak disesuaikan dengan kondisi saat ini
** Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana
dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.
 B. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan

Sumber Dampak Jenis dan Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Besaran Dipantau Perbaikan
Dampak
I. Konstruksi*

II. Operasional**

Catatan : * Kegitan pada sumber dampak disesuaikan dengan kondisi saat ini
** Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana
dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.
 BAB III
KESIMPULAN

(Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, mengenai efektifitas, kesesuaian, permasalahan
dan usulan/ langkah apakah untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan periode
berikutnya.)

Contoh:

Dari hasil pengelolaan dan pemantauan yang telah dilaksanakan, didapatkan bahwa kualitas air dan
limbah hasil pengolahan secara umum sudah baik dan memenuhi persyaratan, walaupun masih terdapat
parameter yang tinggi yaitu phospat.

Kegiatan pengelolaan lingkungan yang sudah berjalan ini akan tetap dipertahankan kualitas dan
kontinyuitasnya untuk memastikan bahwa dampak dari kegiatan hotel seminimal mungkin menimbulkan
gangguan pada lingkungan.

Kendala yang dihadapi adalah sulitnya mengefektifkan IPLC dalam penurunan kualiitas limbah parameter
phospat.

Upaya dan langkah yang telah dilakukan adalah pembenahan IPLC, namun masih terkendala anggaran.

Harapannya pada tahun mendatang terdapat teknologi yang tepat untuk menurunkan kualitas parameter
phospat.

Atau

Dari hasil upaya kelola dan pemantauan lingkungan semester I tahun 2012 yang telah dilakukan, dapat
disimpulkan bahwa :

1. Kualitas limbah cair : 100 % parameter berada di bawah BML.

2. Kulaitas Air bersih (sumur) : parameter Fe masih berada diatas BML walaupun semua
parameter yang lain sudah memenuhi BML.
3. Kualitas udara ambien : sudah 100 memenuhi BML hanya kebisingan diatas BML.
4. Efektifitas pengelolaan, walaupun hasil sudah baik, pemantauan secara periodik akan tetap selalu
dilakukan sehingga dapat terpantau kualitas limbah yang dibuang ke lingkungan.

Kendala dihadapi tidak adanya saluran drainase limbah secara khusus, sehingga bercapur dengan limbah
rumah tangga dll, seolah olah menjadi penyebab dampak utama padahal hasil uji kualitas baik.

Usulan untuk masalah parkir liar di pinggir jalan, agar instansi terkait dapat menertibkan demi keamanan
bersama.
 LAMPIRAN

(Lampiran dapat diisi dengan bukti - bukti pendukung dari bentuk pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan yang tidak dapat dilampirkan di TABEL BAB II, seperti Hasil Uji Laboratorium, Izin PPLH,
Izin-Izin lainnya, Manifes LB3, MOU dengan Pihak Ketiga, dan lain-lain.)

Lampiran 1: .......

Lampiran 2: .......

Lampiran 3: .......