KOP PERUSAHAAN

Pangandaran, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : ................................
Lampiran : ................................
Perihal : Laporan Pelaksanaan RKL-RPL/ Kepada Yth.:
UKL-UPL/ DPLH (disesuaikan Kepala Dinas Lingkungan Hidup
dengan dokumen) Kabupaten Pangandaran
Periode Bulan ...s.d...tahun ....

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan UKL-UPL/ DPLH (sesuaikan dengan
dokumen yang dimiliki) PT/ RS/ Hotel............. periode................. . Laporan ini kami sampaikan untuk
melaporkan kegiatan pengelolaan dan pemantauan yang tertera pada dokumen lingkungan yang sudah
dilakukan oleh pihak perusahaan..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab Kegiatan

CAP
TTD PERUSAHAAN

(....................................)
Nama terang

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan
disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 LAPORAN PELAKSANAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN
(UKL-UPL/DPLH)
PT/ RS/ HOTEL..................(diisi nama perusahaan/ nama usaha)

PERIODE BULAN..............S/D BULAN...................

SEMESTER I/II

LOGO PERUSAHAAN

PT/ RS/ HOTEL/dll...................

TAHUN.............

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan
disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 KATA PENGANTAR
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

........................., Tgl Bulan Tahun

Penanggung Jawab Kegiatan

TTD
................................

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan
disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar…...................................................................................................................i
Daftar Isi................................................................................................................................ii
Bab I Pendahuluan………………...……………………………………………………. I-1
Bab II Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan……..…………………. II-1
Bab III Kesimpulan……………………………………………….……………………. III-1

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan
disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

(Tuliskan identitas pemrakarsa dan domisili usaha dan atau kegiatan)

Nama Usaha/Kegiatan : …………………………………………

Alamat e-mail : …………………………………………
Status pemodalan : PMDN/PMA/dll
Bidang usaha/kegiatan : …………………………………………
No. Rekomendasi Izin Lingkungan : …………………………………………
No. Izin Lingkungan : …………………………………………
Nama Penanggungjawab : …………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………

B. LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

(Tuliskan secara jelas lokasi usaha dan atau kegiatan (alamat lengkap dan nomor telepon).
Lengkapi dengan peta dan koordinat), Informasi point B disesuaikan dengan Kegiatan/ Usaha

Alamat Usaha/Kegiatan : …………………………………………

Koordinat Lokasi........................................................LS
……............BT
Kapasitas Usaha/Produksi......................................................./ satuan waktu (hari/bulan/tahun)
Luas Lahan/Bangunan..........................................................................................m2
Jumlah Pegawai : …………………………………………
Pemanfaatan Listrik/Energi : - PLN................................................................Kwh/KVA
- Genset.............................................................Kwh/KVA
Pemanfaatan Oli/pelumas....................................................................................liter/minggu
Jenis Sumber Air Bersih : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
Jumlah Pemakaian Air Bersih..............................................................................m3/hari
Hasil Uji Air Bersih : sudah memenuhi baku mutu sesuai dengan Peraturan
…………. (Sertifikat Hasil Uji dilampirkan pada bagian
Lampiran)
Sumber Air Limbah : Produksi / Non-Produksi
Limbah Produksi/Usaha.......................................................................................m3/hari
Pengolahan Limbah Cair : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran Gambar jika ada)

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan
disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 Hasil Uji Air Limbah : sudah memenuhi baku mutu sesuai dengan Peraturan
…………. (Sertifikat Hasil Uji dilampirkan pada bagian
Lampiran)
Jenis Limbah Padat yang Dihasilkan : - Non B3: (Plastik bekas makanan, daun kering, dll)
- B3: (Oli bekas, Lampu TL, dan yang disebutkan di PP
Nomor 101 Tahun 2014
Pengelolaan Limbah Padat : - Non B3: (diangkut oleh DLH Kab. Pemalang)
- B3: (Tersedia TPS LB3)

Peta Lokasi

Gambar 1. Peta Lokasi Usaha/Kegiatan

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan
disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 BAB II
PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

A. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan

Sumber Jenis Besaran Rencana Pelaksanaan Pengelolaan Lampiran Unit

Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Lingkungan Dokumen Pelaksana
Lingkunga Pendukung
(satuan atau n
ukuran) (berita acara/
foto/gambar)

I. Konstruksi*

II.
Operasional*

Catatan : * Kegitan pada sumber dampak disesuaikan dengan kondisi saat ini
** Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana
dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang
dilakukan.
 B. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan

Sumber Dampak Jenis dan Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Besaran Dipantau Perbaikan
Dampak
I. Konstruksi*

II. Operasional**

Catatan : * Kegitan pada sumber dampak disesuaikan dengan kondisi saat ini
** Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak serta pelaksanaan pengelolaan lingkungan disesuaikan sebagaimana
dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah disusun.

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada laporan disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang
dilakukan.
 BAB III
KESIMPULAN

(Tuliskan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan, mengenai efektifitas, kesesuaian, permasalahan
dan usulan/ langkah apakah untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan periode
berikutnya.)

Contoh:

Dari hasil pengelolaan dan pemantauan yang telah dilaksanakan, didapatkan bahwa kualitas air dan
limbah hasil pengolahan secara umum sudah baik dan memenuhi persyaratan, walaupun masih terdapat
parameter yang tinggi yaitu phospat.

Kegiatan pengelolaan lingkungan yang sudah berjalan ini akan tetap dipertahankan kualitas dan
kontinyuitasnya untuk memastikan bahwa dampak dari kegiatan hotel seminimal mungkin menimbulkan
gangguan pada lingkungan.

Kendala yang dihadapi adalah sulitnya mengefektifkan IPLC dalam penurunan kualiitas limbah parameter
phospat.

Upaya dan langkah yang telah dilakukan adalah pembenahan IPLC, namun masih terkendala anggaran.

Harapannya pada tahun mendatang terdapat teknologi yang tepat untuk menurunkan kualitas parameter
phospat.

Atau

Dari hasil upaya kelola dan pemantauan lingkungan semester I tahun 2012 yang telah dilakukan, dapat
disimpulkan bahwa :

1. Kualitas limbah cair : 100 % parameter berada di bawah BML.

2. Kulaitas Air bersih (sumur) : parameter Fe masih berada diatas BML walaupun semua
parameter yang lain sudah memenuhi BML.
3. Kualitas udara ambien : sudah 100 memenuhi BML hanya kebisingan diatas BML.
4. Efektifitas pengelolaan, walaupun hasil sudah baik, pemantauan secara periodik akan tetap selalu
dilakukan sehingga dapat terpantau kualitas limbah yang dibuang ke lingkungan.

Kendala dihadapi tidak adanya saluran drainase limbah secara khusus, sehingga bercapur dengan limbah
rumah tangga dll, seolah olah menjadi penyebab dampak utama padahal hasil uji kualitas baik.

Usulan untuk masalah parkir liar di pinggir jalan, agar instansi terkait dapat menertibkan demi keamanan
bersama.

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada
laporan disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.
 LAMPIRAN

(Lampiran dapat diisi dengan bukti - bukti pendukung dari bentuk pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan yang tidak dapat dilampirkan di TABEL BAB II, seperti Hasil Uji Laboratorium, Izin PPLH,
Izin-Izin lainnya, Manifes LB3, MOU dengan Pihak Ketiga, dan lain-lain.)

Lampiran 1: .......

Lampiran 2: .......

Lampiran 3: .......

Contoh dokumen yang dilampirkan adalah :

1. Sertifikat Management;
2. Susunan Direksi/Struktur Organisasi Perusahaan
3. Copy Izin Lingkungan dan Rekomendasi UKL/UPL
4. Matrik Kewajiban yang ditetapkan dengan Dokumen UKL/UPL
5. Copy Izin Usaha
6. Copy Izin Pembuangan Air Limbah
7. Copy Izin TPS LB3
8. Neraca Pemakaian Air
9. Tabel penggunaan sumber listrik dalam satu semester
10. Tabel air limbah cair yang dihasilan
11. Tabel sampah yang dihasilkan
12. Copy Izin SIPA (Pemanfaatan Air Tanah)
13. Copy Izin Pemanfaatan Air Sungai
14. Hasil Uji Kualitas Air limbah selama Periode Pemantauan;
15. Catatan Debit Harian IPAL dari Log Book;
16. Flow Chart pengelolaan air limbah produksi maupun air limbah domestic disertai
deskripsi penjelasannya;
17. SOP Operasional IPAL;
18. SOP Tanggap darurat Pengendalian Pencemaran Air;
19. Produksi;
20. Debit Air Recycle;
21. Hasil Uji Emisi Cerobong;
22. Hasil Uji Kualitas Udara Ambien;
23. Loog Book Limbah B3, Neraca Penyimpanan Limbah B3;
24. MoU/Perjanjian dengan Pihak ke-3 (Pengangkut dan Pemanfaatan);
25. Manifest Pengangkutan Limbah B3;

*Format laporan merupakan contoh, pada pelaksanaannya data dan informasi yang ditampilkan pada
laporan disesuaikan dengan kegiatan/ usaha yang dilakukan.