LAPORAN PERJALANAN DINAS

DALAM RANGKA PENDAMPINGAN PELAKSANAAN

SERTIFIKASI LEGALITAS KAYU DI KELOMPOK
IUIPHHK dan IUI/IUI/IRT/TPT/HUTAN HAK
*) ........................ KABUPATEN .............
PROVINSI .................

Pelaksana :

................................................

*) Sesuai obyek yang didampingi

 LAPORAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENDAMPINGAN PELAKSANAAN SERTIFIKASI DI
KELOMPOK IUIPHHK dan IUI/IUI/IRT/TPT/HUTAN HAK
*) ..........................................

A. Dasar Penugasan
1. Keputusan Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan Nomor
SK.19/PPHH/SPHH/HPL.3/3/2018 tanggal 12 Maret 2018
2. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas/Balai ........... Nomor .....................
tanggal ............................

B. Petugas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Nama/NIP : .........................................
Jabatan : Pendamping S-LK Kelompok ......................

C. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas

Maksud perjalanan dinas ini adalah melakukan pendampingan terhadap
kelompok IUIPHHK dan IUI/IUI/IRT/TPT/Hutan Hak *)............................
dalam rangka pelaksanaan sertifikasi legalitas kayu (S-LK) di
Kabupaten ............... Provinsi .............................

D. Instansi/Pejabat Yang Dikunjungi

IUIPHHK dan IUI/IUI/IRT/TPT/Hutan Hak *) ............................

E. Lama/waktu perjalanan dinas

Perjalanan Dinas dalam rangka melakukan pendampingan terhadap kelompok

IUIPHHK dan IUI/IUI/IRT/TPT/Hutan Hak *)............................ di
Kabupaten ............... Provinsi............. dalam rangka pelaksanaan sertifikasi
legalitas kayu (S-LK), dilaksanakan selama ...... hari mulai tanggal
...........s.d ................

F. Hasil Perjalanan Dinas

a. Kelengkapan Administrasi Keterpenuhan setiap verifier (Contoh

lampiran gap assesmen)

Jelaskan keterpenuhan verifier untuk setiap anggota kelompok seseuai

lingkup perizinan mulai dari :
- Prinsip (P1) Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya
perdagangan kayu yang sah
 - Prinsip (P2) Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem
penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.
- Prinsip (P3) Keabsahan perdagangan atau pemindah tanganan hasil
produksi
- Prinsip (P4) Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi
industri pengolahan.

b. Lampirkan dokumen kegiatan (berupa foto) poster untuk setiap

auditee.

c. Lampirkan Surat Tugas (SPT)

d. Lampirkan surat pernyataan melaksanakan pendampingan (contoh

terlampir)

e. Lampirkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

f. Apabila diketemukan terdapat ketidak tersediaan dokumen, (tidak

ada/ dalam proses pengurusan) beri alasannya.

................., .............. 2018

Pelaksana,
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ....................................................
Pemilik/Jabatan : ....................................................

Menerangkan bahwa adalah benar Sdr....................................... telah

melaksanakan pendampingan dalam rangka sertifikasi legalitas kayu kepada kami
dengan kegiatan sebagai berikut :

a. Melaksanakan pengecekan administrasi perizinan.

b. Membimbing dalam Penatausahaan hasil hutan kayu.
c. Mengecek ketersediaan peralatan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3)
d. Mengecek Peraturan Ketenagakerjaan

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum,

............................, ........................ 2018

Perusahaan,

Dicap dan ttd

.............................
Pimpinan