Format 50.

: Contoh Format Catatan Harian TPM

CATATAN HARIAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)
Nama TPM : .............................................................................................................................
Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A *): .............................................................................................................................
D.I. ........Nagari/Kelurahan..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ...........
P3A/GP3A/IP3A *): .............................................................................................................................
D.I. ........Nagari/Kelurahan..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ...........
Periode : ...................... s/d................................2020

No. Tanggal Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

Dibuat untuk setengah bulanan
Diketahui Oleh, Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Ketua P3A/GP3A/IP3A)*Ketua P3A/GP3A/IP3A)* Tenaga Pendamping Masyarakat

(................................) (................................) (..................................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 5 1. : Contoh Format Laporan Mingguan TPM

LAPORAN MINGGUAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : .............................................................................................................................

Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. ........Nagari/Kelurahan..... Kecamatan .......Kab./Kota...... Prov. ...........
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. ........Nagari/Kelurahan..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ...........
Periode : Tanggal ......, ......................... s/d. ......, .........................
Minggu ke :………………………..

I. PELAKSANAAN KEGIATAN PENDAMPINGAN P3-TGAI

Kegiatan TPM dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk mingguan pada periode
.............. s/d.......................adalah sebagai berikut :
A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )*..................
Pendampingan TPM pada tahapan pelaksanaan P3-TGAI pada dua minggu berjalam meliputi :
1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan
perempuan......org.
2. Musyawarah NagariI, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org.
3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, surat No. :.....................tertanggal
.................
4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ........ (dilampirkan : foto dukumentasi
pelaksanaan)
5. Musyawarah NagariII, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org.
6. Rencana Kerja P3A, diajukan kepada PPK tanggal .......................
7. Penandatanganan Pakta Integritas,dilaksanakan pada tanggal .................
8. Penandatanganan PKS, dilaksanakan pada tanggal ................. dan PKS No :
..........................
9. Pencairan Dana Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A)*pada tgl.............sebesar
Rp. ..........
10. Pencairan Dana Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A)* pada tgl.............sebesar
Rp. ..........
11. Musyawarah Nagari III, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org.
12. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, surat No. :....................tertanggal
.................
 13. Surat Pernyataan Penyelesaian Pela
14. ksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat No. :
................. tertanggal..................(dilampirkan : foto copy surat)
15. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ................. tertanggal .................
Keterangan : Diisikan sesuai kegiatan yang dilaksanakan pada dua mingguan berjalan
pendampingan

B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )*..................

.................. Isian seperti pada A di atas...............................dst.

II. RENCANA PENDAMPINGAN P3-TGAI KE DEPAN

Kegiatan TPM yang direncanakan dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk dua
mingguan ke depan adalah sebagai berikut :
A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................
1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, direncanakan pada ........................
2. Musyawarah Nagari I, direncanakan pada ........................
3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, direncanakan pada ........................
4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, direncanakan pada ........................
5. Musyawarah NagariII, direncanakan pada ........................
6. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A)*, direncanakan pada ........................
7. Penandatanganan Pakta Integritas,direncanakan pada ........................
8. Penandatanganan PKS, direncanakan pada ........................
9. Pencairan Dana Tahap I, direncanakan pada ........................
10. Pencairan Dana Tahap II, direncanakan pada ........................
11. Musyawarah NagariIII, direncanakan pada ........................
12. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, direncanakan pada ........................
13. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, direncanakan pada
...................
14. Penyerahan Hasil Pekerjaan, direncanakan pada ........................

B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................

.................. Isian seperti pada A di atas...............................dst.

III. PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN LAPANGAN

A. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ..................
Total kemajuan pelaksanaan kegiatan dua minggulalu sebesar …......% , bulan dua minggu ini
sebesar …....... % sehingga sampai dengan saatini sebesar …......% (progres kemajauan
pelaksanaan pekerjaan terlampir).
B. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ..................
.................. Isian seperti pada A di atas...............................dst.
IV. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di
pada periode ............... (tgl .... ,bulan .....) s/d............adalah sebagai berikut :

A. P3A/GP3A/IP3A)* ..................
No Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A )*

Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................
2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................
3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................

B. P3A )*.....................(dst.)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

(...........................................)
Nama Lengkap

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Ketua P3A............... Ketua P3A............... Wali Nagari/Kepala Kelurahan)*...

(................................) (................................) (..................................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 52. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan TPM

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

P3A : …...................... TANGGAL LAPORAN : ….................................

NAMA TPM : …...................... PERIODE : ….................................

KEMAJUAN PEKERJAAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN BOBOT MINGGU LALU MINGGU INI S/D MINGGU INI
VOLUME BOBOT% VOLUME BOBOT% VOLUME BOBOT%

A PEKERJAAN PERSIAPAN - Ls - - - - - - -
1 Persiapan Lapangan,
Pembersihan,Musyawarah,
Pelaporan dan Dokumentasi

B PENINGKATAN SALURAN
1 Galian Tanah Biasa - 3 - - - - - - -
M
2 Beton 1 : 2 : 3 - 3 - - - - - - -
M
3 Pasangan Batu 1 : 4 - 3 - - - - - - -
M
4 Plasteran 1 : 3 - 2 - - - - - - -
M

Jumlah Realisasi - - -

Disetujui, Dilaporkan,
Ketua P3A ….............................. Tenaga Pedamping Masyarakat

…......................... …...........................

DILAMPIRKAN LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN

MINGGUAN P3A (FORMAT 23 )
Format 53. : Contoh Format Laporan Aktual Check Mingguan TPM

ACTUAL CHECK

P3A : …............................ Periode : …............................

Daerah Irigasi : …............................ Minggu Ke : …............................
Nagari : …............................
Kabupaten : …............................

No SKET URAIAN
1 GALIAN TANAH

0.18 0.18 Kanan-Kiri

Luas A = 0.30 x 0.18 = 0.05 M2

Luas B = 0.30 x 0.18 = 0.05 M2

0.30
A B Luas C = 1.00 x 0.15 = 0.15 M2

Luas Total = 0.05 + 0.05 + 0.15 = 0.26 M2

0.15
Panjang = - = - M'
C
Panjang = - x 0.26 = - M'
1.00

3
Volume Total - M

2 CORAN BETON 1:2:3

Luas = 1.00 + 0.15 = 0.15 M2

Panjang = - = - M'
0.15
.

. Volume = - x 0.15 = - M3
1.00
3
Volume Total - M

3 PASANGAN BATU 1 : 4

0.25 0.25 Kanan-kiri

2
Luas 1-2 = 0.25 + 0.35 x 0.40 = 0.12 M
2

2
Luas 1-2 = 0.25 + 0.35 x 0.40 = 0.12 M
0.40
2

Luas = 0.12 + 0.12 = 0.24 M2

0.15
Panjang = - = - M'

0.35 0.30 0.35 Volume = - x 0.24 = - M3

3
Volume Total = - M

VOLUME TOTAL GALIAN - M3

VOLUME TOTAL PASANGAN BATU - M3
VOLUME TOTAL BETON - M3
LUAS TOTAL PLASTERAN - M3

Nagari , DD/MM/YYYY
Dibantu, Dibuat,
Ketua P3A …......................... Tim Pelaksana

….......................... ….................
Format 54. : Contoh Format Laporan Bulanan TPM

LAPORAN BULANAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : .............................................................................................................................

Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. ........Nagari/Kelurahan)*..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ........
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. ........Nagari/Kelurahan)*..... Kecamatan .......Kab./Kota ...... Prov. ........
PERIODE BULAN...................................2021

I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

P3-TGAI dilaksanakan untuk mendukung kedaulatan pangan nasional sebagai perwujudan

kemandirian ekonomi dengan menggerakkan sektor strategis ekonomi domestik sebagaimana termuat
dalam program nawa cita ke tujuh melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam perbaikan jaringan
irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif di wilayah
pedesaan.
Perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan jaringan irigasi secara
partisipatif tersebut merupakan bagian dari pemberdayaan masyarakat petani secara terencana dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja pengelolaan jaringan irigasi. Proses pemberdayaan dimulai dari
perencanaan, pelaksanaan konstruksi, pengawasan, dan pengelolaan jaringan irigasi dengan
melibatkan peran serta masyarakat sebagai pelaksana kegiatan.
Dana P3-TGAI disalurkan langsung kepada : P3A yang telah berbadan hukum; atau P3A yang telah
disahkan dengan Surat Keputusan Kepala Daerah; atau P3A yang telah disahkan oleh Akta Notaris;
atau P3A yang disahkan dengan Keputusan Wali Nagari/Kelurahan.Kegiatan dilaksanakan sesuai
dengan usulan prioritas yang telah disusun melalui proses musyawarah Nagari. Selain itu,
pemberdayaan masyarakat petani juga bertujuan untuk memperkuat dan meningkatkan kemandirian
masyarakat petani dalam kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.

Sehubungan dengan perkembangan pandemik Corona Virus Disease 2019 yang selanjutnya disebut
Covid-19 dan menindaklanjuti arahan Presiden Republik Indonesia pada tanggal 15 Maret 2020
terkait upaya pencegahan Covid-19 serta mempertimbangkan adanya penetapan Covid19 sebagai
Kejadian Luar Biasa (KLB) oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia perlu dilakukan upaya
pencegahan penyebaran dan dampak Covid-19 dalam penyelenggaraan P3-TGAI.
Upaya pencegahan dan penanganan Covid-19 bertujuan untuk mewujudkan keselamatan konstruksi
termasuk keselamatan dan kesehatan kerja, keselamatan publik, dan keselamatan lingkungan pada
setiap tahapan penyelenggaraan kegiatan P3-TGAI.

1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran P3-TGAI

Maksud, tujuan dan sasaran kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) yang dilaksanakan oleh P3A.......... dan P3A adalah :
a. Maksud
Maksud dari P3-TGAI adalah menumbuhkan partisipasi masyarakat petani dalam kegiatan
perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan
prinsip kemandirian.
b. Tujuan
Tujuan dari P3-TGAI adalah meningkatkan kinerja layanan irigasi kecil, irigasi desa dan irigasi
tersier.
c. Sasaran
1. Pemberdayaan P3A dalam kegiatan teknis perbaikan,rehabilitasi dan peningkatan jaringan
irigasi; dan
2. Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi padairigasi kecil, irigasi desa dan
irigasi tersier.

1.3. Pendanaan Kegiatan P3-TGAI

Besarnya pembiayaan kegiatan P3-TGAI di tingkat P3A )* pendampingan adalah :
a. P3A )*........................untuk perbaikan/rehabilitasi/peningkatan)* jaringan irigasipada irigasi kecil/
irigasi desa/irigasi tersier )* dengan pembiayaan Rp. 195.000.000,- (seratus tujuh puluh delapan
juta rupiah) termasuk pajak, sesuai dengan SPKS No................................................tanggal
..............................
b. dst

1.4. Lokasi Pendampingan TPM

Lokasi kegiatan P3-TGAI yang menjadi pendampingan TPM meliputi :
1. P3A )* ................................. yang berlokasi pada Daerah Irigasi ............ di nagari ...........
kecamatan ........... kabupaten............provinsi Sumatera Barat
2. dst.

II. PELAKSANAAN TAHAPAN KEGIATAN P3-TGAI

2.1. Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A )* ...........................
Tahapan kegiatan P3-TGAI pada P3A )*............................sampai dengan bulan ini adalah :
a. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan
..... org. (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi
pelaksanaan)
b. Musyawarah NagariI, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan......org.
 (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)
c. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, dengan surat No. : ........... tertanggal ..........
d. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl..........(dilampirkan : foto dukumentasi pelaksanaan)
e. Musyawarah Nagari II, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan......org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)
f. Rencana Kerja P3A, diajukan kepada PPK tanggal .......................
g. Penandatanganan Pakta Integritas,dilaksanakan pada tanggal .................
h. Penandatanganan SPKS, dilaksanakan pada tanggal ................. dan SPKS No : ..........................
i. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A )* pada tgl. ......... sebesar Rp.
.......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 0 %)
j. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A )* pada tgl. ......... sebesar Rp.
.......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 30 %)
k. Musyawarah Nagari III, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan......org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan
MD III dan Fisik 100%)
l. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, dengan surat No. : ......... tertanggal .........
m. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat No. :
................. tertanggal..................(dilampirkan : foto copy surat)
n. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ................. tertanggal...................(dilampirkan :
foto copy surat)

2.2. Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A ...........................

.................. Isian seperti pada 2.1. di atas...............................dst.

III. PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN INI DAN RENCANA BULAN DEPAN

3.1. Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A ...........................
Total kemajuan pelaksanaan kegiatan bulan lalu sebesar …......% , bulan ini sebesar...............%
sehingga sampai dengan bulan ini sebesar …......% (progres kemajauan pelaksanaan pekerjaan
terlampir).
Volume dan jenis kegiatan sesuai dengan RKP3A, capaian progres kegiatan samapai dengan bulan ini
dan rencana bulan ke depan disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1. : Volume dan Jenis Kegiatan Sesuai RKP3A, progres kegiatan s/d. bulan ini dan rencana
bulan ke depan
RKP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan
Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase
Bendung ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Pengambilan ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Jumlah Bangunan

Bangunan Bagi ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Bagi Sadap ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Sadap ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
Box ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %
(buah)

Lain-Lain ......... buah ......... buah ......... % ......... buah ......... %

 RKP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan
Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase
Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Saluran Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Induk Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Panjang Saluran (meter)

Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Saluran Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Sekunder Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Saluran Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Tersier Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Pembuang Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Lain-Lain ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Keterangan : Format Tabel disesuaikan dengan RKP3A dari P3A

3.2. Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A ...........................

................. Isian seperti pada 3.1. di atas...............................dst.

IV. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

4.1. P3A)* ........................................

Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di
P3A )* .................... pada periode ............... (tgl .... ,bulan .....) s/d............adalah sebagai berikut :

No Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A )*

Uraian Masalah : ...............................................................
2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ...............................................................
3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ...............................................................
Uraian Tindak Lanjut : ................................................
Uraian Tindak Lanjut : ................................................
Uraian Tindak Lanjut : ................................................

4.2. P3A)* ........................................

.................. Isian seperti pada 4.1. di atas...............................dst.
V. KESIMPULAN PELAKSANAAN KEGIATAN TPM P3-TGAI
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Ketua P3A............... Ketua P3A............... Tenaga Pendamping Masyarakat

(................................) (................................) (..................................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Disetujui Oleh,

Wali Nagari....... Tim Pelaksana Balai Konsultan Individual

(................................) (................................) (................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

Format 55. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan TPM

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

P3A : …......................... TANGGAL LAPORAN : …...........................

NAMA TPM : …......................... PERIODE : …...........................

KEMAJUAN PEKERJAAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN BOBOT BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI
VOLUME BOBOT% VOLUME BOBOT% VOLUME BOBOT%
A PEKERJAAN PERSIAPAN Ls -
1 Persiapan Lapangan,
Pembersihan,Musyawarah,
Pelaporan dan Dokumentasi

B PENINGKATAN SALURAN
1 Galian Tanah Biasa 3
M
2 Beton 1 : 2 : 3 2
M
3 Pasangan Batu 1 : 4 3
M
4 Plasteran 1 : 3 2
M

Jumlah Realisasi - - -

Nagari , Tanggal Bulan Tahun

Disetujui, Dilaporkan,
Ketua P3A ….............................. Tenaga Pedamping Masyarakat

…......................... …..........................
Format 56. : Contoh Format Actual Check Bulanan TPM
ACTUAL CHECK

P3A : …............................ Periode : …............................

Daerah Irigasi : …............................ Minggu Ke : …............................
Nagari : …............................
Kabupaten : …............................

No SKET URAIAN
1 GALIAN TANAH

0.18 0.18 Kanan-Kiri

Luas A = 0.30 x 0.18 = 0.05 M2

Luas B = 0.30 x 0.18 = 0.05 M2

0.30 B
A Luas C = 1.00 x 0.15 = 0.15 M2

Luas Total = 0.05 + 0.05 + 0.15 = 0.26 M2

0.15
C Panjang = - = - M'

1.00 Panjang = - x 0.26 = - M'

Volume Total - M3

2 CORAN BETON 1:2:3

Luas = 1.00 + 0.15 = 0.15 M2

Panjang = - = - M'
0.15
.

.
Volume = - x 0.15 = - M3
1.00
Volume Total - M3

3 PASANGAN BATU 1 : 4

0.25 0.25 Kanan-kiri

Luas 1-2 = 0.25 + 0.35 x 0.40 = 0.12 M2
2

Luas 1-2 = 0.25 + 0.35 x 0.40 = 0.12 M2

0.40
2

Luas = 0.12 + 0.12 = 0.24 M2

0.15
Panjang = - = - M'

0.35 0.30 0.35 Volume = - x 0.24 = - M3

Volume Total = - M3

VOLUME TOTAL GALIAN - M3

VOLUME TOTAL PASANGAN BATU - M3
VOLUME TOTAL BETON - M3
LUAS TOTAL PLASTERAN - M3

Nagari , DD/MM/YYYY
Dibantu, Dibuat,
Ketua P3A …......................... Tim Pelaksana

….......................... ….................

Diusulkan,
Format 57. : Contoh Format Laporan Kegiatan Harian TPM

LAPORAN KEGIATAN
PERIODE …….BULAN s/d BULAN……2023

Dilakukan oleh

Provinsi

Kegiatan

Tempat

Hari/Tanggal

Hasil

Catatan

Foto Dokumentasi

Diketahui Oleh, Yang Melaksanakan,

TPB/Wali Nagari/P3A/ KMB atau nama lain Tenaga Pendamping Masyarakat

……………………………….. …………………………
Format 58. : Contoh Format Pengajuan Memulai Pekerjaan

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN (REQUEST)

P3A :
Pekerjaan : Peningkatan Jaringan Irigasi Tersier D.I ……………………
Hari / Tgl.Request :
Hari / Tgl.Pelaksanaan :
No. Request :
Estimasi
No. Jenis Pekerjaan Satuan
Quatitas

Catatan/Rekomendasi Pekerjaan Paraf

Nama TPM

Catatan/Kesimpulan Persetujuan Paraf

Nama Pengawas

Nama TPM

Catatan/Revisi Paraf

Nama TPM

Nama Ki

Disetujui Disetujui Dibuat

Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas Ketua P3A ……………………….

…………………………………… …………………………. ……………………………………….

 Format 59. : Contoh Format Ringkasan Pelaksanaan P3-TGAI oleh TPM
RINGKASAN PELAKSANAAN P3-TGAI
................. Desa .................
................. .................
Nama TPM
P3A / GP3A / IP3A (Pilih salah satu) .................
Nama Penerima P3-TGAI ................. Kecamatan .................
Jenis Penerima Provinsi Kabupaten
Titik Koordinat
 DATA TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT
Pendidikan Akhi TPM Jenis Kelamin Jml. Lokasi Pendampingan
................. ..... (Isi : Laki-Laki/ Perempuan) ... (Isi Juml. Lokasi Pendampingan)
DATA DAERAH IRIGASI
Nama Daerah Irigasi Jenis Irigasi Kewenangan Daerah Irigasi
................. ....... (Isi : permukaan/ rawa/ air tanah/ pompa/ tambak) ........ (Isi : Pusat/Prov./ Kab./ Desa)
DATA PENERIMA P3-TGAI
Uraian Laki-Laki (orang) Perempuan (orang) Total (orang)
Ketua & Wakil Ketua . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Kepengurusan
Sekretaris . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
P3A/GP3A/I P3A
Bendahara . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Jml. Tim Perencana . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Tim Swakelola Jml. Pembelian Bahan . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Pelaksana P3- Tim Pelaksana . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
TGAI Tim Pengawas . . . . . . . . orang . . . . . . . . orang ...... orang
Legalitas (centang) ....... (Pilih : Badan Hukum/ SK Bupati/ Notaris/ SK Kepala Desa)
Tahun Pendirian ........ Σ Anggota (P3A/GP3A/ IP3A) ........ orang
Administrasi Bank Penerima ........ No. Rek ........
P3A/GP3A/I P3A Nama Dalam Rekening .......................................................... (Mis. : Perkumpulan Petani Pemakai Air Mekar Lestari)
Saldo Awal (Sebelum Pencairan Tahap I) . . . . . . . . . (Rp.) Saldo Akhir (Selesai Kontrak) *) . . . . . . . . . (Rp.)
TAHAP PERSIAPAN P3-TGAI
Kehadiran Sosialisasi Tingkat Laki-Laki ...... orang Pelaksanaan Sosialisasi
Total................................orang
Penerima P3-TGAI Perempuan ...... orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Laki-Laki ...... orang Pelaksanaan Musyawarah Desa I
Kehadiran Musyawarah Desa I Total................................orang
Perempuan ...... orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Penetapan P3A/GP3A/I P3A penerima P3-TGAI ......... (Isi No. Penetapan) ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
TAHAP PERENCANAAN P3-TGAI
Survey Lokasi (tgl/bulan) ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Laki-Laki . . . . . orang Pelaksanaan Musyawarah Desa I I
Kehadiran Musyawarah Desa I I Total .......... orang
Perempuan . . . . . orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Pengajuan ke PPK ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
RKP3A/ RKGP3A/ RKIP3A
Kelengkapan Desain (centang) ................ (Isi : Ada / Tidak Ada)
TAHAP PELAKSANAAN P3-TGAI
Pakta Integritas ......... (Isi No Pakta Integritas) ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Perjanjian Kerja S ama ......... (Isi No Perjanjian Kerja Sama) ......... (Contoh : 11 Juni 2019) ..... Nilai PKS (Rp. )
Bendung . . . . . buah Bangunan Sadap . . . . . buah
Jumlah Pengambilan . . . . . buah Box . . . . . buah
Bangunan Bangunan Bagi/ Bagi Sadap . . . . . buah Lain-Lain . . . . . buah
(buah)
Ket. Lain-Lain : ..........................................................................................................................................................
Induk Sekunder Tersier Pembuang

Lain
Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan

Lai
Panjang Saluran Tanah Tanah Tanah Tanah

-
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
(meter) ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
Ket. Lain-Lain : ..........................................................................................................................................................
Tahap I (70 % ) . . . . . . . . (Rp.) Masuk Rekening P3A/GP3A/IP3A Tgl. ........... Bulan .....................................
Pencairan Dana
Tahap II (30 % ) . . . . . . . . (Rp.) Masuk Rekening P3A/GP3A/IP3A Tgl. ........... Bulan .....................................
Bulan ................................ Bulan ................................ Bulan ................................ Bulan ................................
Progres Fisik (%)
......... % ......... % ......... % ............. %
Petani Yang Menerima Manfaat (KK) Penambahan Luas Layanan
Manfaat
........... Semula . . . . . . . . . . . ha Menjadi (Outcome) . . . . . . . . . . . ha
Uraian Jml. Tenaga Kerja Rerata Hari Kerja Rata-Rata Upah Total HOK Dana unt. Tenaga Kerja
1 2 3=5/2 4=6/5 5 6
Penyerapan Laki-Laki . . . . . orang # VALUE! hari # VALUE! ...... . . . . . . . (Rp.)
Tenaga Kerja Perempuan . . . . . orang # VALUE! hari # VALUE! ...... . . . . . . . (Rp.)
Total ...... . . . . . . . (Rp.)
TAHAP PENYELESAIAN KEGIATAN P3-TGAI
Kehadiran Musyawarah Desa Laki-Laki . . . . . . orang Pelaksanaan Musyawarah Desa I II
Total .......... orang
III Perempuan . . . . . . orang ......... (Contoh : 11 Juni 2019)
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI ........ (di isi No) .... (Contoh : 11 Juni 2019)
Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI ........ (di isi No) .... (Contoh : 11 Juni 2019)
Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI ke PPK ........ (di isi No) .... (Contoh : 11 Juni 2019)
CATATAN PERMASALAHAN DAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
...........................................................................................................................

Gender . . . . . buah Jenis Bangunan . . . . . . . . . . (diisi jenis bangunan responsip jender

Keterangan :
Saldo Akhir (Selesai Kontrak) *) dilengkapi copy Buku Rekening Bank
....... Harus Diisi TPM Semua (Bila kosong tulis 0)
 Format 60. : Contoh Format Realisasi Penggunaan Dana Mingguan

REALISASI PENGGUNAAN DANA MINGGUAN

P3A : …..........................
Nama Pekerjaan : …..........................
Nagari : …..........................
TPM : …..........................

UPAH RATA-RATA
BAHAN / PERSENTASE
NO MINGGU PEKERJA TUKANG HOK JUMLAH UPAH TOTAL
HARI ORANG UPAH MATERIAL (%)
HOK UPAH JUMLAH HOK UPAH JUMLAH
A B C D E F G H I J K L M N O P

1 Minggu 1 - - - - - - - - -
2 Minggu 2 - - - - - - - - -
3 Minggu 3 - - - - - - - - -
4 Minggu 4 - - - - - - - - -
5 Minggu 5 - - - - - - - - -
6 Minggu 6 - - - - - - - - -
7 Minggu 7 - - - - - - - - -
8 Minggu 8 - - - - - - - - -
9 Minggu 9 - - - - - - - - -
10 Minggu 10 - - - - - - - - -
11 Minggu 11 - - - - - - - - -
12 Minggu 12 - - - - - - - - -
13 Minggu 13 - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - - -

………tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Disetujui Dibantu,
Ketua P3A …........................ Tim Pendamping Masyarakat