03B. Juklak 2023 - Lampiran Ii

LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA

AIR NOMOR 06/SE/D/2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PROGRAM PERCEPATAN
PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Format 1. : Contoh Format Inventarisasi dan Identifikasi Potensi Lokasi

Penerima P3-TGAI
INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI POTENSI LOKASI PENERIMA P3-TGAI

1 BBWS/BWS : ............... .........................
.
2 Provinsi : ............... .........................
.
3 Nama Daerah Irigasi : ............... .........................
.
4 Nama Kabupaten : ............... .........................
.
5 Nama Kecamatan : ............... .........................
.
6 Nama Desa : ............... .........................
.
7 Kewenangan Daerah Irigasi : Pusat, Provinsi, Kabupaten/ Kota, Desa *)
8 Jenis Irigasi : Permukaan, Rawa, Air Tanah, Pompa, Tambak *)
9 Sumber Air : Ada/ Tidak ada *)
10 Sumber Air (dari mana) : ............... .........................
.
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : ............... .........................
Kelembagaan .
P3A/
A. GP3A/IP3A Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
atau dengan AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
nama lain
No/Tanggal/Tahun
: ............... .........................
Pendirian
.
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
Nama : ............... .........................
Kelembagaan .
11 P3A/
B. GP3A/IP3A Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
nama lain
No/Tanggal/Tahun
: ............... .........................
Pendirian
.
Nama : ............... .........................
Kelembagaan .
P3A/
C. GP3A/IP3A Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
nama lain
No/Tanggal/Tahun
Pendirian : ............... .........................
.
12 Jenis Komoditas : ............... .........................
.
Tidak tumpang tindih dengan pekerjaan
13 : Ya/ Tidak *)
P3-TGAI tahun-tahun sebelumnya
14 Keterangan : ............... .........................
.
POTENSI LOKASI
Kewenangan
Irigasi Desa Pusat/ Prov/
Kab/Kota
Uraian Tahun
Bangunan Bangunan Sal. Sal. Sal. Sal.
Sal. Tersier
Utama Pelengkap Induk Sekunder Tersier Pembu-
(m)
(bh) (bh) (m) (m) (m) ang (m)
2016
2017
Sudah 2018
Dilaksanakan P3- 2019
TGAI 2020
2021
Dst.
Masih Perlu
Kegiatan P3-TGAI
Keterangan :
1. *) : pilih salah satu
2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan
…...................., …..................... 20…..

Tenaga Pendamping Masyarakat
(......................)
Format 2. : Contoh Format surat pernyataan belum terbentuk P3A atau dengan
nama lain
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
NIK : ……………
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ……………, Kecamatan.....................,
Kabupaten ……………, Provinsi.....................,
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini pada daerah
irigasi ……………, Desa ……………, Kecamatan ……………, Kabupaten........................,
Provinsi ……………, benar-benar belum terbentuk Perkumpulan Petani Pemakai Air
(P3A) atau dengan nama lain sebagai lembaga pengelola irigasi di tingkat petani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, …........., ............... 20…..

Juru Pengairan.......................*) Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah …………….
(…………………………………..) (…………………………………..)
Keterangan:
*) untuk daerah irigasi kewenangan pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi,
atau pemerintah daerah kabupaten/kota
Format 3. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima
P3-TGAI Dari Kepala Desa
SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............
Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada.......................................ha
- Sumber air.......................................................(ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama.........................(Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
2. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada.......................................ha
- Sumber air.......................................................(ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama.........................(Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
3. Dst...
dengan data inventarisasi P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai
berikut.
Nama P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
No Legalitas Tahun Pendirian
dengan nama lain
1
2
3
Dst.
Keterangan Legalitas :
a. Berbadan hukum; atau
b. Surat Keputusan Kepala Daerah; atau
c. Akta Notaris.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
........(nama tempat),.............(tanggal)
Kepala Desa .................
Keterangan : (………………..)
*) Pilih salah satu Nama Lengkap
**) Sesuai kondisi lapangan
Format 4. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-
TGAI dari P3A, GP3A dan/atau IP3A atau Dengan Nama Lain
SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI

TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain *) : ……………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………
Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

rehabilitasi, peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan
data:
1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ……… (Badan Hukum/SK Bupati/Akta
Notaris *)
- Tahun Pendirian : ……………………………………………………
- Jumlah Anggota : ……………………………………………………
2. - Potensi lahan ada..........................................................ha
- Jenis komonditas utama............................................(Padi/ palawija/ hortikultura/
perkebunan) **)
- Sumber air.......................................................................... (ada / tidak ada) *)
Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan

P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yang akan diusulkan mendapatkan
bantuan P3-TGAI.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
........(nama tempat),...............(tanggal)
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) .......
(………………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
Format 5. : Contoh Format Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI
VALIDASI CALON LOKASI P3-TGAI

1 BBWS/BWS : ....................................
2 Provinsi : ....................................
3 Nama Daerah Irigasi : ....................................
4 Nama Kabupaten : ....................................
5 Nama Kecamatan : ....................................
6 Nama Desa : ....................................
7 Kewenangan Daerah Irigasi : Pusat, Provinsi, Kabupaten/ Kota, Desa *)
8 Jenis Irigasi : Permukaan, Rawa, Air Tanah, Pompa, Tambak *)
9 Sumber Air : Ada/ Tidak ada *)
10 Sumber Air (dari mana) : ....................................
Jenis : P3A/GP3A/IP3A *)
Nama : ....................................
Kelembagaan
P3A/ Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
A. GP3A/IP3A
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
atau dengan
nama lain No/Tanggal/ Tahun
: ....................................
Pendirian
Jenis : P3A/GP3A/IP3A *)
Nama : ....................................
Kelembagaan
11 B. GP3A/IP3A
atau dengan
: ......................................
Pendirian
Nama : ......................................
Kelembagaan
C. GP3A/IP3A
atau dengan
Pendirian : ......................................
12 Jenis Komoditas : ....................................
Tidak tumpang tindih dengan pekerjaan P3-
13 : Ya/ Tidak *)
TGAI tahun-tahun sebelumnya
14 Keterangan : ....................................
Keterangan :
1. *) : pilih salah satu
2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan
Mengetahui, …...................., …..................... 20…..

Pengamat D.I/D.I.R …………… Tim Pelaksana Balai
(......................) (......................)
- 66 -
Format 6. : Contoh Format Lampiran Berita Acara Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI
Daerah Irigasi Kelembagaan P3A, GP3A, Tidak
Jenis Komoditas
Identitas Lokasi dan/atau IP3A atau tumpang
dengan nama lain tindih
Sumber dengan
Kewenangan
Pendirian
Legalitas
No Jenis Irigasi Air (Ada/ pekerjaan Keterangan
Nama Daerah Irigasi
Tahun
NPWP
Nama Nama Nama (Permukaan/ Tidak ada) P3-TGAI
Daerah (Pusat/ Prov/
Kabupaten Kecamatan Desa Rawa/ Air Tanah/ tahun-
Irigasi Kab./ Kota/
Pompa/ Tambak) tahun
Desa)
sebelumnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Provinsi …………..
II Provinsi …………..
Keterangan :
 Kolom 9 diisi : Badan Hukum/ SK Kepala Daerah/ Akta Notaris
 Kolom 12 diisi : Padi Sawah/Hortikultura/Palawija/Tanaman Perkebunan/Perhutanan/Tidak Ada Komoditas
 Kolom 13 diisi : Ya atau Tidak
 Dilampiri foto dokumentasi lokasi calon penerima P3-TGAI.
………………., …….. 202…..

Tim Pelaksana Balai
(………………………………………..)
NIP. ………………………………
- 67 -
Format 7. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi P3-TGAI di Tingkat Penerima

P3-TGAI
BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan.....................,
Kabupaten ..............., Provinsi.................., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh petani dan tokoh masyarakat
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku
unsur pemimpin rapat adalah:
A. Materi atau Topik
1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

2. Penjelasan jenis kegiatan dan kegiatan yang dikecualikan P3-TGAI
3. Tahapan kegiatan P3-TGAI
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti

tersebut di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai
berikut:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
7. .............................................................................................................................
8. .............................................................................................................................
9. Dst.
- 68 -
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemimpin Rapat Notulis (TPM)
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Kepala Desa ........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Wakil Peserta Sosialisasi
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
- 69 -
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………

Nama Desa : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………… bulan ………………………………, ...............
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
- 70 -
Format 8. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA I

Nomor: ………………………….
Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan.....................,
Kabupaten ..............., Provinsi.................., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh petani dan tokoh
masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat adalah:
 Memilih dan menetapkan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain sebagai
pelaksana kegiatan P3-TGAI;
 Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana dan Tim Pengawas; dan
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain dan
lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI.

Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
1. Memilih dan menetapkan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) sebagai
pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
…………………………………..
2. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Persiapan:
- ….......................................................................................................................
- ….......................................................................................................................
b. Tim Pelaksana :
- ….......................................................................................................................
- ….......................................................................................................................
d. Tim Pengawas :
- ….......................................................................................................................
- ….......................................................................................................................
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di ............... dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di ...............
4. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) terpilih melalui Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) akan mengusulkan hasil Musyawarah Desa I kepada PPK.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan

suara/voting*)
- 71 -
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemimpin Musyawarah Notulis (TPM)
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Kepala Desa .........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Desa I

Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Keterangan : *) Pilih salah satu

- 72 -
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………
Nama Desa : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ..........
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
- 73 -
Format 9. : Contoh Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI

SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) calon penerima P3-TGAI dan pembentukan
Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal ........, bersama ini kami
sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) .............. pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) ........, Desa ........, Kecamatan
........, Kabupaten/Kota ........ Provinsi........
Susunan pengurus P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ....... adalah sebagai
berikut:
a. Ketua : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
Susunan Penyelenggara Swakelola P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) .............
sebagai berikut:
Tim Persiapan : ................................................................................
Tim Pelaksana : ................................................................................
Tim Pengawas : ................................................................................
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*); atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*; atau
- Akta Notaris pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain
2. Salinan buku rekening pada bank pemerintah atas nama P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) (bukan bank perkreditan rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) dalam
melaksanakan pekerjaan rehabilitasi/peningkatan/pembangunan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) dalam
melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua
P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*);
5. Data pengurus dan anggota P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), dilengkapi
salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
nama lain*) ................
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan: *) pilih salah satu
- 74 -
Format 10. : Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Kegiatan P3-
TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA
SWAKELOLA
Nama Ketua : ……………………………………………………

Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja… BBWS/BWS
............................, kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan
cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak
lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......(nama tempat),..............(tanggal)

nama lain*) .......................
(.......................................)
Nama Lengkap

- 75 -
Format 11. : Contoh Format Surat Keputusan Penetapan P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau Dengan Nama Lain Penerima P3-TGAI
KOP BBWS/BWS
KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .......

SATUAN KERJA ......
NOMOR : ........................................
TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN
PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ATAU
DENGAN NAMA LAIN PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA
GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI
.....
TAHUN ANGGARAN .....
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA ......
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai ....., perlu menetapkan
Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan
Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air atau
dengan nama lain penerima Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai
Wilayah Sungai ;
b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah satu
tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan ketentuan
dalam Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor ……… tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi, perlu
menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Satuan
Kerja ..... tentang Penetapan Perkumpulan Petani Pemakai
Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk
Perkumpulan Petani Pemakai Air atau dengan nama lain
Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai Tahun
Anggaran ;
Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ....., tanggal......;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN KERJA
..... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI
AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ATAU DENGAN NAMA LAIN
PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA
AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/ BALAI WILAYAH
SUNGAI ..... TAHUN ANGGARAN .....
- 76 -
KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/ Gabungan

Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani
Pemakai Air atau dengan nama lain*) penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang selanjutnya
disebut P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) penerima P3-
TGAI di Balai Besar Wilayah Sungai/ Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran ...... yang nama dan ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*), lokasi P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*), besaran dana yang diterima dari P3-TGAI, nama
bank, nomor rekening serta nama pemilik rekening
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
B. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) penerima P3-TGAI
sebagaimana dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI
untuk pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi pada
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ...............
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM
KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan Rencana Kerja
Perkumpulan Petani Pemakai Air, Gabungan Petani Pemakai Air
atau Induk Petani Pemakai Air yang atau dengan nama lain*)
yang telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A, harus
digunakan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM
KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja..............................Tahun
Anggaran …………....
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi.........(atau dengan nama lain);
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota.........(atau dengan nama lain);
3. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai........;
4. Kepala Desa........;
5. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yang bersangkutan;
6. Pertinggal.
Ditetapkan di : ..................................... Disahkan di : ....................................

Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : ..................................
Pejabat Pembuat Komitmen ................ Kepala Satker ….......
(………………………………………..) (………………………………………..)
NIP. : ........................................ NIP. : ........................................

- 77 -
Lampiran I :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................
Nama dan Ketua P3A, GP3A, Nama Bank,

Lokasi P3A, GP3A, IP3A atau Nilai Uang Bantuan
IP3A atau dengan nama Nama Cabang/Capem/KK,
No dengan nama lain P3-TGAI
Nomor Rekening, Atas Nama
lain
I Nama P3A, GP3A, IP3A atau Daerah Irigasi : ........................ Rp ............................... Nama Bank : ......................................
dengan nama lain*) Desa : ........................ Cabang/Capem/KK*) : ......................................
....................................... Kecamatan : ........................ Nomor Rekening : ......................................
Nama Ketua Kabupaten : ........................ Atas Nama : ......................................
.......................................
II Nama P3A, GP3A, IP3A atau Daerah Irigasi : ........................ Rp ............................... Nama Bank : ......................................
dengan nama lain*) Desa : ........................ Cabang/Capem/KK*) : ......................................
....................................... Kecamatan : ........................ Nomor Rekening : ......................................
Nama Ketua Kabupaten : ........................ Atas Nama : ......................................
.......................................
III Dst.
Ditetapkan di : ........................... Disahkan di : ...........................

Pada tanggal : ........................... Pada tanggal : ...........................
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker : ...........................
( ...................................................... ) ( ...................................................... )
Nip. : ............................................ Nip. : ............................................
Keterangan: *) Pilih salah satu

- 78 -
Format 12. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA II

Nomor: ………………………….
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun ....................., di Daerah Irigasi (D.I).............................Desa
…………………, Kecamatan ………………, Kabupaten ………………, Provinsi
…………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ………………………… s.d. …….……………...
Tempat : ……………….…………………………………...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) dan tokoh masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur pemimpin rapat adalah:

 Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
 Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
 Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan Rencana Kerja P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*).

Notulis : …………………… jabatan …………………………….
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara

/voting *)
- 79 -
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan Notulis (TPM)

nama lain*) ..............
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Kepala Desa ..........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Desa II
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Keterangan: *) Pilih salah satu

- 80 -
DAFTAR HADIR
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : ……………………………………………………………………
Nama D.I. : ……………………………………………………………………
Nama Desa : ……………………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………….…………
Tanggal : ………………… bulan …………………..………, ...........
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
Nama Lengkap

- 81 -
Format 13. : Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau
Dengan Nama Lain
Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama

lain*)
Kepada Yth.
PPK .....
Satuan Kerja .......
Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) sebagai
berikut:
A. Deskripsi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) (yang akan melaksanakan
pekerjaan)
1. Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ...............................
2. Legalitas : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, atau
Akta Notaris *)
3. No./Tgl. Legalitas : …………….; Tanggal:……….
4. Struktur Organisasi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*):

a. Ketua : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
d. Tim Persiapan : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
e. Tim Pelaksana : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
g. Tim Pengawas : ........ (nama lengkap);...................(nomor KTP)
5. No. Rek.: ............. Bank ............... Cabang ..............
6. Tahun Pembentukan: ............; Jumlah anggota:……
7. Pengalaman Kerja: ................
B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*)
1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
2. Kebutuhan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi dan/atau
pembangunan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. ……………
b. ……………
c. ……………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .…………
b. ………….
c. ………….
d. Dst
C. Tahapan persiapan P3-TGAI

Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan oleh P3A, GP3A, IP3A atau
- 82 -
dengan nama lain*) meliputi:

a. Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI telah dilaksanakan pada
tanggal : … yang dihadiri … orang (laki-laki ... orang dan perempuan ... orang)
b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal : ...… yang dihadiri
….. orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal : .......
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal :...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan........orang)
D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan

Jenis pekerjaan adalah rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi *)
Contoh :
- Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan box tersier sebanyak 2 buah;
- dst
E. Lokasi Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, Peningkatan Jaringan Irigasi,

dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi *)
Kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi *) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi.......(nama
D.I.) dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima
manfaat/outcome) pada desa …... kecamatan ....... kabupaten …... provinsi …....
(disertai dengan sketsa lokasi).
F. Tujuan Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, Peningkatan Jaringan Irigasi,

dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi *)
Tujuan dari kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi*) adalah untuk:.......................(misalnya
mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)
G. Manfaat dari Kegiatan

1. Manfaat terhadap petani............KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula ....... ha, direncanakan menjadi..............ha
3. Penyerapan tenaga kerja...............HOK (hari orang kerja)
4. Penambahan Indeks Pertanaman padi (IP) semula .. % direncanakan menjadi .. %
5. Peningkatan produktifitas padi (gabah panen) semula ……. ton/ha direncanakan
menjadi ton/ha
6. Perubahan pola tanam: semula palawija menjadi padi; atau semula padi menjadi
padi-padi; atau atau semula padi menjadi padi-palawija atau semula padi-padi
menjadi padi-padi-padi atau semula padi-padi menjadi padi-padi-palawija (pilih
salah satu atau disesuaikan kondisi lapangan)
7. Meningkatkan keterampilan dalam rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi.
H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

.................. (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk
menyelesaikan kegiatan P3-TGAI)
I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan

(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)
- 83 -
Disusun oleh P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ............... berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II
..............., Provinsi ...............
........(nama tempat),(tanggal)
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ................
(
……………………………….. )
Nama Lengkap
Disusun Oleh :
Tenaga Pendamping MasyarakatTim Persiapan
( ............................. ) ( ............................. )
Mengetahui :
Juru Pengairan/Kepala Desa ***)
( ............................. )
Nama Lengkap
Disetujui Oleh Pejabat Pembuat Komitmen Diverifikasi Oleh Konsultan Manajemen Balai
……………
( ……………………………….. ) NIP. ………………. ( ……………………………….. )

**) untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi, dan/atau kabupaten/kota ditandatangani oleh Juru Pengaira
- 84 -
Format 14. : Contoh Format Peta Daerah Irigasi, Peta
Keterangan: *) untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi, dan/atau kabupaten/kota ditandatangani oleh Juru/Mantri Pengairan dan
untuk irigasi desa ditandatangani oleh Kepala Desa
- 85 -
- 86 -
- 87 -
- 88 -
- 89 -
- 90 -
- 91 -
Format 15. : Contoh Format Perhitungan Volume
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : .....................................................................................
Nama Daerah Irigasi : .....................................................................................
Desa/Kabupaten : .....................................................................................
SKETSA PERHITUNGAN
a. Pekerjaan Pasangan Batu

Lining Kiri :
 a 2  b2 
t  b   t  t   A
 3  2 2 1
 2 
Lantai :
b3  t2  B
Jumlah 10   A  B  10
b. Pekerjaan Plesteran
b3  t3  a2  C
Jumlah 10  C10
c. Pekerjaan Galian Tanah (Pondasi/Koperan)

t1 b2  D
Jumlah 10  D10
Normalisasi Saluran = 500 m

a. Pekerjaan Striping/Kosrekan
Talud kiri  d1  500
Talud kanan  d2  500
Jumlah 500 m 
b. Pekerjaan Galian Tanah/Lumpur

A B
2 t 
Jumlah 500 m 
Saluran Trapesium
- 92 -
SKETSA PERHITUNGAN
Box Tersier
Box Kuarter
Keterangan: Contoh format perhitungan volume pekerjaan disesuaikan dengan KP Irigasi.
......(tempat),.............(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Persiapan
( .............................. ) ( .............................. )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
- 93 -
Format 16. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya
RENCANA ANGGARAN BIAYA

P3A, GP3A, IP3A : ...................................................................................................................
atau dengan nama lain*)
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi ..... DI ........
Desa : ...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................
Tahun Anggaran : ...................................................................................................................
Harga Satuan Jumlah Biaya

No. Uraian Pekerjaan Sat. Volume Bobot (%)
(Rp.) (Rp.)
JUMLAH
Terbilang : ...............................................
......(tempat),.....(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( ............................ ) ( ............................ )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)

( ............................ )
Nama Lengkap
- 94 -
Format 17. : Contoh Format Harga Satuan Bahan, Material, Alat Bantu, Tenaga
Kerja
HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : ......................................................................
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau
Pembangunan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ......................................................................
Desa : ......................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................
Provinsi : ......................................................................
Tahun : ......................................................................
1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja

Harga Satuan Bahan
Jenis Bahan / Hasil Survei Sumber Langsiran
No Material/ Alat Satuan Suplier / Suplier / Lainnya Keterangan
Realisasi
Bantu kerja Toko A Toko B
2. Daftar Harga Satuan Tenaga
No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan

1 Mandor OH
2 Tukang OH
3 Pekerja OH
......(tempat), .............(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
( .............................. )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A dengan nama lain*)
...................
( .............................. )
Nama Lengkap

- 95 -
Format 18. : Contoh Format Analisis Harga Satuan
ANALISIS HARGA SATUAN
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : .......................................................................
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau
Pembangunan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ..........................................................................
Desa : ..........................................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................................
Provinsi : ..........................................................................
Tahun : ..........................................................................
Harga Satuan Jumlah

No. Uraian Satuan Koefisien**)
(Rp) Harga (Rp)
A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............
B BAHAN
...............
C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............
JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ...............
......(tempat),.............(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. ) ( .............................. )
Diusulkan,
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan :
*) pilih salah Satu
**) AHSP-SDA, disusun sesuai peraturan perundang-undangan mengenai analisis
harga satuan
- 96 -
Format 19. : Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Desa : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................
Provinsi : .................................................................................
Tahun Anggaran : .................................................................................
Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV

No Uraian Kegiatan Sat. Volume
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................
II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................
2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................
III Pelaporan
......(tempat),.............(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. )
( .............................. )
Diusulkan,
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
- 97 -
Format 20. : Contoh Format Perjanjian Kerja Sama
KOP BBWS/BWS
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA .....
DAN
P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) .....
Nomor: .....
TENTANG
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun......., (dalam angka, Contoh : 25-6-20…)
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja ....., yang bertindak
untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor........,
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : .....
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ....., yang bertindak
untuk dan atas nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) .....
berdasarkan (Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris No..............)
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor …………
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor tentang
Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi Tahun Anggaran ; dan
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk
Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama
penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, untuk melaksanakan pekerjaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada
Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., di titik koordinat
........................ dengan ketentuan sebagai berikut:
- 98 -
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi dan/atau
pembangunan jaringan irigasi*) sesuai dengan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan
Kerja.....
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini:
a. Pakta Integritas;
b. Pokok Perjanjian;
c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan
e. Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) beserta
kelengkapannya.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) apabila PIHAK KEDUA belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis.
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan
pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan Petunjuk
Teknis.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan dokumen Rencana Kerja P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*), petunjuk teknis dan Pakta Integritas.
2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses
pelaksanaan pekerjaan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(SPTB).
- 99 -
5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA wajib
menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI) ke rekening Kas Negara.
6. Dalam hal sebelum jangka waktu perjanjian berakhir pelaksanaan pekerjaan
telah selesai dan masih terdapat sisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA dapat melanjutkan pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan jangka waktu perjanjian berakhir.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaksanakan pengelolaan jaringan irigasi
hasil kegiatan P3-TGAI.
PASAL 5
NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA
Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp ..... (..... rupiah) termasuk pajak. Nilai
ini sudah termasuk paling banyak 5% (lima persen) untuk persiapan, koordinasi,
perencanaan, rapat pelaksanaan, penyediaan fasilitas kesehatan, penyediaan vitamin
dan nutrisi tambahan, pelaporan, dan dokumentasi.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak
dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan ....., tahun
.....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun .....
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah Mulai
Kerja (SPMK) tanggal .....
PASAL 7
PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN
1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas nama .....
2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan Pakta Integritas
dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan surat
permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan:
1) salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen)
dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*); dan
5) salinan legalitas P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain paling sedikit
dibuktikan dengan Akta Notaris.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan kegiatan
fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat permohonan
pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan:
1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen);
- 100 -
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen) dari
nilai Perjanjian Kerja Sama;
3) laporan pendukung pencairan dana berupa:
a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b) salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian
(nota)/kuitansi; dan
c) salinan absensi tenaga kerja;
4) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*); dan
6) surat pernyataan tanggung jawab belanja yang ditandatangani oleh Ketua
P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak untuk
melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan adanya
penyelesaian permasalahan di lapangan.
PASAL 8
PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil pekerjaan
diterima dalam Musyawarah Desa III sebagaimana tertuang dalam Berita Acara
Musyawarah Desa III, PIHAK KEDUA membuat Laporan Penyelesaian Kegiatan P3-
TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
kepada PPK dan Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) kepada PPK yang diketahui Kepala Desa dan dinyatakan dalam Berita Acara
Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI.
PASAL 9
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
.............................. nama lain*) ................
meterai 10.000,- meterai 10.000,-
( …………………………… ) ( …………………………… )
NIP. ................. Nama Lengkap

- 101 -
Format 21. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Nomor: ………………………….
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran ................., di Daerah Irigasi ................., Desa
................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi.......................,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………………
Jam : pukul …………………….……… s.d. pukul ………..
Tempat : ………………………………………………………………
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa .....
beserta anggota P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) sejumlah .................
orang, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang
akan disampaikan.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah desa ini, serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat adalah :
Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari penyelenggara swakelola kepada anggota P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) perihal kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan
telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari penyelenggara swakelola kepada anggota P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) tentang rangkuman penggunaan dana dan pelaksanaan
kegiatan berdasarkan Rencana Kerja;
c. Diskusi dan tanya jawab.
Unsur Pemimpin Rapat :

Pemimpin Rapat : ………………………………
Notulis : ………………………………
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- 102 -
…………………………………………………………………………………………………………
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan Notulis (TPM)

nama lain*) …………….
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui,
Kepala Desa ..........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Desa III
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.

- 103 -
NOTULEN
Kegiatan : ………………………………………………………………………....
Tanggal : ………………… bulan …………………………, .....................
Tempat : ………………………………………………………………………….
Daerah Irigasi : …………………………… Desa …………........…………………..
Pemimpin Rapat: ……………………………………
Materi atau topik pembahasan :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul …………………………………………
Penjelasan materi acara meliputi :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab dari peserta sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ kesepakatan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ketua P3A, GP3A, IP3A Notulis (TPM)

………..
( ……………………… )
( ……………………… ) Nama Lengkap
Nama Lengkap

- 104 -
DAFTAR HADIR
P3A, GP3A, IP3A

atau dengan nama lain*) : ………………………………………………………………………
Nama Desa : ………………………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………… bulan ……………………………, .............
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
*) pilih salah satu
( ………………………………… )
Nama Lengkap
- 105 -
Format 22. : Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-

TGAI
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK .............................................
Satuan Kerja .....................................
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

yang dilaksanakan oleh P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)...........................pada
Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten
................., Provinsi......................, dengan lampiran sebagai berikut:
1. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI
2. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
3. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
4. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi;
b. salinan absensi tenaga kerja;
c. catatan harian;
d. laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) atas kebenaran belanja yang
telah dilakukan sampai dengan akhir masa Perjanjian Kerja Sama.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
........(nama tempat),..............(tanggal)
Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) .................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )

- 106 -
Format 23. : Contoh Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan P3-TGAI
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN P3-TGAI
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ............. tahun ............., yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen ....... Satuan Kerja ......
nomor …… dan Surat Perjanjian Kerja Sama nomor …. mendapat bantuan kegiatan
P3-TGAI tahun ...... untuk rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi**) pada Daerah Irigasi ......, Desa ,
Kecamatan ....., Kabupaten ......, Provinsi ......, dengan nilai sebesar Rp …. ( )***)
1. Sampai dengan tanggal …...., kemajuan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI sebesar
….... %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
......(tempat),.............(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana
( .............................. ) ( .............................. )
Dilaporkan,
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan : Format Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan P3-TGAI Untuk 2

Mingguan dan Bulanan
*) pilih salah satu
**) pilih sesuai dengan kegiatan
***) Sesuai dengan nilai Perjanjian Kerja Sama
- 107 -
Format 24. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI
Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun ……......., bertempat
di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan ……......., Kabupaten
……......., Provinsi ……........
Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ………………
Alamat : …………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak
Kerja Nomor .....................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………………
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. …….......
(.....................rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Laporan
Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan dan gambar dokumentasi hasil pelaksanaan
pekerjaan.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap **)
Menyetujui,
Konsultan Manajemen Balai
( ……………………….. )
Nama Lengkap
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
- 108 -
Format 25. : Contoh Format Catatan Harian Penggunaan Bahan
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN BAHAN

P3A, GP3A, IP3A : ...................................................................
Periode : ........................................ s/d. ...................
Jenis Bahan : ...................................................................
Pembelian Penggunaan Sisa

Tanggal Paraf. TPM
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1
10
11
12
13
14
15
......(tempat),...........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas
( ............................ )
( ............................ )
Nama Le ngkap
Nama Le ngkap
Dilaporkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) ….....
( ............................ )
Nama Le ngkap

- 109 -
Format 26. : Contoh Format Catatan Harian Kondisi Cuaca
CATATAN HARIAN KONDISI CUACA

P3A, GP3A, IP3A : ...............................................................
Periode : ............................ s/d. ...........................
Tanggal Hari W aktu Kondisi Cuaca**) Paraf TPM

Pagi
1 Siang
Sore
Pagi
2 Siang
Sore
Pagi
3 Siang
Sore
Pagi
4 Siang
Sore
Pagi
5 Siang
Sore
Pagi
6 Siang
Sore
Pagi
7 Siang
Sore
Pagi
8 Siang
Sore
Pagi
9 Siang
Sore
Pagi
10 Siang
Sore
Pagi
11 Siang
Sore
Pagi
12 Siang
Sore
Pagi
13 Siang
Sore
Pagi
14 Siang
Sore
Pagi
15 Siang
Sore
Keterangan : *) pilih salah satu
**) Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras
......(tempat),...........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Le ngkap Nama Le ngkap
Dilaporkan,
dengan nama lain*) ……..
( ............................ )
Nama Le ngkap
- 110 -
Format 27. : Contoh Format Absensi Harian Tenaga Kerja
ABSENSI HARIAN TENAGA KERJA
P3A, GP3A, IP3A : ………………………… Bulan : ........................................

Desa : ………………………… Periode : Tgl ......... s/d tgl ...........
Jenis HARI :
M/T Usia Jumlah
No. Nama Kelaim
K/P (th.) Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu (OH)
(L/P)
Mandor (M)
Total OH per Hari Tukang (TK)
Pekerja (P)
Tim Pengawas
Paraf
TPM
Keterangan : Paraf atau Cap Jempol

......(tempat),..........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana
( ............................ ) ( ............................ )
Dilaporkan,
lain*) ………..
( ............................ )
Nama Lengkap
*) pilih salah satu
- 111 -
Format 28. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3-TGAI
LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI
P3A, GP3A, IP3A : .....................................................................................................

Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)
Hari Pemasukan Pengeluaran Saldo

No. Uraian
Tanggal (RP) (RP) (RP)
Diperiksa oleh :
Dibuat Oleh :
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ……..
Tim Pelaksana Swakelola
( .....................................)
( .....................................)
- 112 -
Format 29. : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama P3A, GP3A, atau IP3A
atau dengan nama lain*) : ……………………………………….
2. Nama Ketua : ……………………………………….
3. Alamat : ……………………………………….
4. Nama Bantuan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI)
berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor..........................dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor ............... mendapatkan Bantuan......................sebesar Rp
...............
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan ............. telah menerima pencairan Tahap Ke- .............
dengan nilai nominal sebesar Rp ............. (.............), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp ............. (...................)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ............. (...................)
c. Jumlah total sisa dana : Rp ............. (...................)
2. Persentase jumlah dana bantuan P3-TGAI yang telah digunakan adalah sebesar
.......... % (.............).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
lain*) ................
“meterai 10.000,-“
( ……………………….. )
Keterangan : *) pilih salah satu Nama Lengkap
- 113 -
Format 30. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan

Kegiatan (SP3K) P3-TGAI
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(SP3K) P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ..............................
DESA ............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Pada hari ini ................. tanggal ................., bulan................., tahun.....................,

yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………...................................
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ........................
Alamat : ..................................................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
.......... berdasarkan .......... (surat keputusan) .......... nomor .......... tanggal ..........
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan
rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan
jaringan irigasi (pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I. ................., Desa
................., secara swakelola sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor
................. tanggal ................. dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor
................. tanggal .................
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) .................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )

- 114 -
Format 31. : Contoh Format Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh P3A,
GP3A, dan/atau IP3A atau Dengan Nama Lain Kepada PPK
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

REHABILITASI JARINGAN IRIGASI, PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI,
DAN/ATAU PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI ..........…..
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Pada hari ini .............., tanggal .............., bulan .............., tahun .............., yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), yang bertindak
untuk dan atas nama [nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*)] berdasarkan (Badan Hukum nomor ……./SK Bupati nomor
......../ Akta Notaris nomor............*)
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja........................,
yang bertindak untuk dan atas nama...............................berdasarkan surat
keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI berupa
rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) di Daerah Irigasi
(D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan ……......., Kabupaten ……......., Provinsi
……........, sesuai dengan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor
......... dan Perjanjian Kerja Sama nomor ...............
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan P3-TGAI sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........... (...............)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........... (...............)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........... (..............)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan P3-
TGAI sebesar ..................... ( ....... ) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
dengan nilai Rp. ............ (… ) **)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. ***)
6. PIHAK KESATU bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak
sesuai bila dikemudian hari ditemukan.
- 115 -
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
PIHAK KESATU
Ketua P3A, GP3A, IP3A PIHAK KEDUA
atau dengan nama lain*) Pejabat Pembuat Komitmen
......... ................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Desa ................
( ……………………….. )
Nama Lengkap

**) diisi besar dana yang dipakai dalam kegiatan P3-TGAI
***) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana yang disetor ke kas
negara
- 116 -
Format 32. : Contoh Format Prasasti Kegiatan P3-TGAI
Pembuatan Prasasti paling tidak harus memuat informasi:

1. Lambang PU
2. Nama BBWS/BWS
3. Nama Program: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
4. Tahun Anggaran
5. Pelaksana Kegiatan [Nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)]
6. Lokasi kegiatan, memuat informasi: Daerah irigasi, Desa, Kecamatan, Kabupaten
dan Titik Koordinat.
Ukuran = 30 cm x 40 cm
40 cm
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT BALAI/BALAI BESAR WI

SATUAN KERJA ..................................................
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-TGAI)
TAHUN ANGGARAN .........
PELAKSANA KEGIATAN : P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)

.........................................
LOKASI KEGIATAN: DAERAH IRIGASI ............, DESA, KECAMATAN
............, KABUPATEN, 30 cm
TITIK KOORDINAT: ...............

- 117 -
Format 33. : Contoh Format Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-
TGAI Oleh PPK Kepada Kepala Satker
KOP BBWS/BWS
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Nomor : .............................................................
Pada hari ini ................., tanggal ................., bulan ................., tahun.....................,

bertempat di......................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja......................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja........................,
yang bertindak untuk dan atas nama...............................berdasarkan surat
keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan kegiatan

Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran............oleh
P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) kepada PPK, maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran................kepada
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... dari PIHAK
KEDUA, dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Berita Acara ini.
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi meterai dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen ...... Kepala Satuan Kerja .........
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP…………………. NIP………………….
Keterangan : *) Pilih Salah Satu
- 118 -
LAMPIRAN I : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI,

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAN/ATAU PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI
DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
Perjanjian Kerja
Nama Pekerjaan Pelaksana Lokasi Kegiatan P3-TGAI Waktu Pelaksanaan
No. Sama
P3-TGAI P3-TGAI
Daerah Irigasi Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nomor Tanggal Hari Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- 119 -
LAMPIRAN II : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI,

DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN .........
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : …………………..…..
Lokasi Prasarana Yang Diserahkan

Jumlah Bangunan (buah/meter) Saluran (Meter)
Bangunan Utama Bangunan Pelengkap Bangunan Lain-Lain Induk Sekunder Tersier
Pasangan Batu/Beton/Linning
Tempat istirahat/sholat
Bang. Bagi/Bagi Sadap
Tempat mandi ternak
Tanggul saluran (TPT)

Pengambilan Bebas
Tangga mandi cuci

Gorong-gorong
Papan Informasi
Jembatan orang
Daerah Nilai PKS
Bang. Penguras
Pembuang
Jalan inspeksi
Bang. Terjun
Box kuarter
Box Tersier
Plat layanan
Bang. Sadap
No Luas (Ha)
Got Miring
Drain inlet
Jembatan
Pelimpah
Bendung
Pintu air
Irigasi (Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten
Syphon
Talang
Tanah
Tanah
Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3 3
7 8
Jumlah
- 120 -
Format 34. : Contoh Format Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-
TGAI Oleh Kepala Satker Kepada Pemerintah Desa
KOP BBWS/BWS
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Nomor : .............................................................
Pada hari ini ................., tanggal ................., bulan ................., tahun.....................,

bertempat di......................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja......................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa....................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di.........................(alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor......................, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor Perjanjian Kerja Sama : isi nomor Perjanjian Kerja Sama
Tanggal Perjanjian Kerja Sama : isi tanggal Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai
dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*) ….…… Kepada PPK Nomor.............................Tanggal
................., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI yang berada pada D.I.
................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi........................,
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan P3-TGAI dari PIHAK KESATU yang
berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi
................., yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran.........................dengan
rincian hasil pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam lampiran.
3. Dalam hal PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI kepada
PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan pengelolaan hasil pekerjaan
P3-TGAI kepada P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain*) sesuai
dengan wilayah kerjanya.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi meterai dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA;
- 121 -
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa ………. Kepala Satuan Kerja .........
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP………………….
Mengetahui,
Kepala BBWS/BWS ...................
( ……………………….. )
NIP…………………

- 122 -
LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN REHABILITASI JARINGAN IRIGASI,

DAERAH IRIGASI ………… P3-TGAI TAHUN ...................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
Lokasi Prasarana Yang Diserahkan

Jumlah Bangunan (buah/meter) Saluran (Meter)
Bangunan Utama Bangunan Pelengkap Bangunan Lain-Lain Induk Sekunder Tersier
Tempat istirahat/sholat
Bang. Bagi/Bagi Sadap
Tempat mandi ternak
Tanggul saluran (TPT)

Pengambilan Bebas
Tangga mandi cuci

Gorong-gorong
Papan Informasi
Jembatan orang
Daerah Nilai PKS
Bang. Penguras
Pembuang
Jalan inspeksi
Bang. Terjun
Box kuarter
Box Tersier
Plat layanan
Bang. Sadap
No Luas (Ha)
Got Miring
Drain inlet
Jembatan
Pelimpah
Bendung
Pintu air
Irigasi (Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten
Syphon
Talang
Tanah
Tanah
Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3 3
7 8
Jumlah
- 123 -
Format 35. : Contoh Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama............................................[nama ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)]

Nomor KTP. : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Bertindak untuk dan
atas nama...................................[nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)]
dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan

irigasi dan/atau pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada
Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., Provinsi ..... dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja pelaksanaan P3-TGAI sesuai
dengan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yang telah
disusun;
3. Bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan peruntukan dan
tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis P3-TGAI;
4. Melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan
5. Menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana pelaksanaan P3-TGAI.
6. Melaksanakan pengelolaan jaringan irigasi hasil kegiatan P3-TGAI.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara
pidana.
Yang menyatakan,
nama lain*) ................
“meterai 10.000,-”
( ………………………….)
Nama Lengkap
Mengetahui,
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen ..........
Kepala Desa ...............
( ………………………….)
( ………………………….)
NIP. : ……………
Nama Lengkap

- 124 -
Format 36. : Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun

Anggaran .........
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal .................

pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk rehabilitasi jaringan irigasi,
peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai
dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan
................., Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*) ................ mengajukan permohonan pencairan dana
tahap pertama sebesar Rp. ................. (Terbilang..............................)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank milik P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*);
2. Rencana penggunaan dana tahap I sebesar 70% dari nilai Perjanjian Kerja
Sama;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*); dan
5. Salinan legalitas P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) (minimal dengan
Akta Notaris).
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
nama lain*) ...........
“meterai 10.000,-“
( ……………………….. )
Nama Lengkap
- 125 -
Format 37. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana
RENCANA PENGGUNAAN DANA

P3A, GP3A, IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)
Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Sat. Volume Keterangan
(Rp.) (Rp.)
Total (Rp.)
Terbilang : ....................................................................
......(tempat),........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana,
( ............................ ) ( ............................ )
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ….....
( ............................ )
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih Salah Satu
- 126 -
Format 38. : Contoh Format Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Kegiatan P3-
TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA
Nama Ketua : ……………………………………………………

Nama P3A, GP3A, atau IP3A
atau dengan nama lain*) : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja……..
BBWS/BWS ............................, kami siap untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada
pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......(nama tempat),............(tanggal)

dengan nama lain*) ......................
(.......................................)
Nama Lengkap

127
Format 39. : Contoh Format Kuitansi Tanda Terima
(Disesuaikan dengan BBWS/BWS)
Tahun Anggaran : ....................

Nomor Bukti : ....................
MAK : ....................
KUITANSI TANDA TERIMA

NPWP: ...............................
..
Sudah terima dari :.........................................................................(disesuaikan BBWS/BWS)

Banyaknya uang : ............................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatan P3-TGAI
Tahun Anggaran ................. pada Daerah
Irigasi ................., Desa
................., Kecamatan ................., Kabupaten.....................,
Provinsi .................
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : .................
tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara Pembayaran
Nomor : ................., Tanggal .................
......(nama tempat),..........(tgl.)
Yang menerima,
dengan nama lain*) ..........
“meterai 10.000”
( ............................ )
Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen .............
Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ..........................
BBWS/BWS..................,
( ................................ ) ( ................................ )
NIP: ......................... NIP: .........................

128
Format 40. : Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

TAHAP KEDUA KEGIATAN P3-TGAI
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth. PPK ............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran.........
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ................. tanggal pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
Tahun ................. untuk rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan
jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa .................,
Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik
pekerjaan telah mencapai ........ % (minimal 50 %) dengan ini kami P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dua sebesar Rp. .................
(Terbilang )
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua, bersama ini kami sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar % (minimal 50%);
2. Rencana penggunaan dana tahap II sebesar 30% dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja;
d. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
4. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*); dan
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ditandatangani oleh Ketua P3A, GP3A, atau IP3A atau
dengan nama lain*).
Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
........(nama tempat), (tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) ............
“meterei 9.000,-“
( ……………………….. )
Nama Lengkap

129
Format 41. : Contoh Format Berita cara survey jaringan irigasi
BERITA ACARA
SURVEY JARINGAN IRIGASI P3-TGAI
TA H U N 2 0 2 3
Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2023 di di D.I. ……………………, Nagari ………………, Kecamatan
……………….., Kabupaten........................, Provinsi Sumatera Barat maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………/……………….

Waktu : ………….. s.d ………….
Tempat : ……………………………………………………….
Telah diselenggarakan Survey Jaringan Irigasi di tingkat penerima P3A yang di hadiri
oleh masyarakat petani dan tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana
tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Tujuan pelaksanaan survey lokasi untuk mengetahui kondisi lapangan, eksisting
saluran irigasi, dan untuk mendapatkan penampang rencana saluran irigasi.
…………………, ………………
Pemimpin Rapat
(………………………..)
( ……..…………….)
Menyetujui : *)Kepala Desa /Wali

Nagari/Pengamat D.I
(………………………………………)
Keterangan : *) pilih salah satu, tergantung kewenangan D.I
Notul
is
(TPM
)
130
DATA IDENTITAS DAERAH IRIGASI
Nama Daerah Irigasi (D.I) :……………………………………..
Nama Bendung :……………………………………..

Nama Saluran Primer :……………………………………..
Nama Saluran Sekunder :……………………………………..

Nama Saluran Sub. Sekunder :……………………………………..
Nama Saluran Tersier :……………………………………..

Nama Petak Tersier :……………………………………..
Luas Petak tersier :……………………………………..
Titik Koordinat :……………………………………..
Catatan :
Dibuat Oleh :
Tenaga Pendamping Maysarakat

Ketua P3A/GP3A/IP3A………..
(………………………………………..) (………………………………………..)
Diketahui Oleh :
*)Wali Nagari/Kepala TPB

Desa/Pengamat D.I………….. (Kabupaten/Kota............................)
(………………………………………..)
(………………………………………..)
Keterangan : *) pilih salah satu, tergantung kewenangan D.I

131
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………………………………………………………………………
Nama Desa : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ..........
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
132
Format 42. : Contoh Format Kerangka Acauan Kerja
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) P3A/GP3A/IP3A

KEGIATAN P3-TGAI TAHUN ANGGARAN …………
Nama Kegiatan : Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (

P3-TGAI )
Hasil (Outcome) :
Meningkatnya Kinerja JaringanIrigasi(tersier/Desa/Kelurahan)
*)Daerah Irigasi ............
Jenis Kegiatan : rehabilitasi/peningkatan*)pada jaringan irigasi
(tersier/Desa/Kelurahan)*) Daerah Irigasi ..........
Indikator Kinerja Kegiatan : Peningkatan luas layanan jaringan Irigasi dengan
rehabilitasi/ peningkatan / Pembangunan pada
jaringan irigasi................(tersier/Desa/Kelurahan) dan
bangunan ..........
Jenis Keluaran (Output) : Jaringan Irigasi yang Irigasi yang diperbaiki/
direhabilitasi/ ditingkatkan*)
Volume Keluaran (Output) :.........................m
Satuan Ukur Keluaran (Output) :.........................Ha
I. LATAR BELAKANG
Dalam rangka mendukung program kedaulatan pangan dan upaya peningkatan
kemampuan ekonomi serta kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat
petani dalam perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan*) jaringan irigasi secara partisipatif
di wilayah pedesaan, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air melaksanakan Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan*) jaringan irigasi secara partisipatif merupakan
bagian dari pemberdayaan masyarakat petani secara terencana dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan jaringan irigasi. Proses Pemberdayaan dimulai dari
perencanaan, pelaksanaan konstruksi, pengawasan, pengelolaan jaringan irigasi dengan
melibatkan peran serta masyarakat sebagai pelaksana kegiatan.
Pelaksanaan P3-TGAI yang meliputi tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan dan evaluasi agar memperhatikan kebutuhan, kesulitan dan aspirasi setiap
orang baik laki-laki dan perempuan, termasuk lansia, kelompok disabilitas dan
berkebutuhan khusus lainnya, sehingga tercipta kesetaraan dan keadilan gender. Untuk
itu akses partisipasi, kontrol dan manfaat harus dibuka seluas luasnya pada seluruh
kelompok masyarakat di setiap tehapan.
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan prioritas yang telah disusun melalui proses
musyawarah Nagari/Kelurahan*). Selain itu, pemberdayaan masyarakat petani juga
bertujuan untuk memperkuat dan meningkatkan kemandirian masyarakat petani dalam
kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.
Untuk itu pada Tahun ………P3A/GP3A/IP3A *)........................dilaksanakan kegiatan P3-TGAI
dengan melaksanakan perbaikan/peningkatan/rehabilitasi *) jaringan irigasi pada
Daerah Irigasi ..........Nagari/Kelurahan*).......... Kecamatan.................Kabupaten/Kota*)
.......... yang berupa...............(isi jenis kegiatan)
II. MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN
a. Maksud Kegiatan
Menumbuhkan partisipasi masyarakat petani dalam kegiatan perbaikan/rehabilitasi/
peningkatan*) jaringan irigasi sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan prinsip
kemandirian.
b. Tujuan Kegiatan
Meningkatkan kinerja layanan irigasi kecil/irigasi Desa/irigasi tersier *) pada Daerah
Irigasi ......
133
c. Sasaran Kegiatan
1. Pemberdayaan P3A ........... dalam kegiatan teknis
perbaikan/rehabilitasi/peningkatan *)jaringan irigasipada Daerah Irigasi ….......
2. Perbaikan jaringan irigasi untuk mengembalikan kondisi dan fungsi saluran
dan/atau bangunan irigasi seperti semula secara parsial pada Daerah Irigasi
.....
*)
3. Rehabilitasi jaringan irigasi untuk perbaikan jaringan irigasi guna
mengembalikan fungsi dan pelayanan irigasi seperti semula pada Daerah Irigasi
…..... *)
4. Peningkatan jaringan irigasi untuk meningkatkan fungsi dan kondisi jaringan
irigasi yang sudah ada atau kegiatan menambah luas areal pelayanan pada
jaringan irigasi yang sudah ada dengan mempertimbangkan perubahan kondisi
lingkungan daerah irigasipada Daerah Irigasi...........*)
(2 s/d. 4 disesuaikan sasaran kegiatan pada Nagari/Kelurahan*)masing-masing)
III. DASAR HUKUM

a. Akta Notaris Pengukuhan P3A ........... Nomor : ..........., Tanggal ...........
b. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
396/KPTS/M/2023 tentang Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi Tahun Anggaran 2021
c. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 4 tahun 2021
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 187)
d. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor 06/SE/D/2022 Tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI).
e. Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi(P3-TGAI) Tahun 2021
IV. PENERIMA MANFAAT

Adapun penerima manfaat dari kegiatan P3-TGAI adalah anggota P3A........................dan
masyarakat petani, sebagai berikut :
1. Manfaat terhadap petani..........................KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula ....... ha, menjadi......................ha
3. Penyerapan tenaga kerja........................HOK (hari orang kerja)
4. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan
irigasi atau peningkatan jaringan irigasi.
V. LOKASI PEKERJAAN
Kegiatan rehabilitasi, peningkatan*) jaringan irigasi ini akan dilaksanakan pada daerah
irigasi ........... dengan luas ... ha (luasan D.I. padaNagari/Kelurahan*)tersebut)
padaNagari/Kelurahan*)........... kecamatan ...........Kabupaten/Kota*)...................provinsi
Sumatera Barat (disertai dengan sketsa lokasi).
VI. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Dalam implementasi kegiatan P3-TGAI yang akan dilaksanakan oleh P3A tersebut
dibutuhan dana total sebesar Rp.195.000.000,- (seratus sembilan puluh lima juta rupiah)
termasuk pajak.
VII. PELAKSANA PEKERJAAN DAN PENANGGUNG JAWAB

Pelaksana kegiatan P3-TGAI secara swakelola adalah
P3A...............Nagari/Kelurahan*)......... Kecamatan ........Kabupaten/Kota*).............Provinsi
Sumatera Barat.
Penanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan P3-TGAI secara swakelola adalah :
a. Ketua : ...................................................................................
134
b. Bendahara : ...................................................................................
c. Sekretaris : ...................................................................................
d. Tim Persipan : ...................................................................................
e. Tim Pelaksana : ...................................................................................
f. Tim Pengawas : ...................................................................................
VIII. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN
1. Metode Pelaksanaan (Swakelola)

Dalam pelaksanaan pekerjaan swakelola fisik akan direncanakan, dilaksanakan dan
diawasi sendiri oleh P3A dengan memperhatikan kualitas masukan (bahan, tenaga,
dan alat), kualitas proses (tata cara pelaksanaan pekerjaan), dan kualitas hasil
pekerjaan. Apabila terjadi perubahan pekerjaan diluar RKP3A yang disepakati maka
harus dicantumkan dalam berita acara, ketidaksesuaian hasil pekerjaan dengan
rencana teknis yang telah ditetapkan harus dibongkar dan disesuaikan.
Pelaksanaan konstruksi fisik akan diawasi oleh Tim Pengawas dengan pendampingan
TPM. Pekerjaan konstruksi fisik dilaksanakan dengan memperhatikan ketentuan
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang berlaku.
2. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

Tahapan pelaksanaan kegiatan P3-TGAI yang akan dilaksanakan P3A..............adalah
sebagai berikut :
A. Tahap Persiapan
a. Pelaksanaan sosialisasi P3-TGAI di tingkat masyarakat
b. Pelaksanaan Musyawarah Nagari/Kelurahan*)I
c. Pengajuan usulan calon penerima P3-TGAI kepada PPK
B. Tahap Perencanaan
a. Survei perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan irigasi
b. Pelaksanaan Musyawarah Nagari/Kelurahan*)II untuk menentukan prioritas
kegiatan
c. Penyusunan RKP3A
d. Usulan RKP3A kepada PPK
C. Tahap Pelaksanaan
a. Penandatanganan Pakta Integritas dan Perjanjian Kerja Sama
b. Pelaksanaan perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan jaringan*)irigasi
c. Pelaporan kemajuan pekerjaan dan dokumentasi
D. Tahap Pengawasan
Pengawasan pekerjaan swakelola dilakukan oleh P3A mulai dari persiapan
sampai akhir pelaksanaan pekerjaan, yang meliputi pengawasan administrasi,
pengawasan teknis, pengawasan keuangan.
E. Tahap Akhir
a. Pelaksanaan Musyawarah Nagari/Kelurahan*)III dalam rangka melaporkan
hasil pekerjaan dari P3A kepada musyawarah Nagari/Kelurahan*)
b. Pembuatan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI kepada PPK
c. Pembuatan surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
kepada PPK (SP3K) P3-TGAI)
d. Penyerahan hasil pekerjaan dari P3A kepada PPK
e. Pemeliharaan pekerjaan P3A
135
3. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

Jadwal pelaksanaan (Time Schedule) adalah sebagai pengendalian prestasi pelaksanaan
pekerjaan secara menyeluruh agar pelaksanaan tersebut berjalan dengan lancar selain
itu, maksud dan tujuan dalam pembuatan jadwal pelaksanaan adalah diantara lain :
1. Dapat mengetahui kapan dimulainya suatu item pekerjaan, lama pekerjaan dan
rencana selesainya
2. Sebagai pedoman untuk mempersiapkan sumber daya manusia sesuai dengan
waktunya
3. Pedoman untuk penyediaan alat-alat kerja yang sesuai dengan waktunya
4. Sebagai sumber data untuk memantau kecepatan dan keterlambatan progres
dari suatu item pekerjaan
5. Pekerjaan dapat dilakukan koreksi langsung di lapangan untuk mempercepat
pekerjaan tersebut
6. Pedoman dalam mempersiapkan material pekerjaan yang mana sesuai dengan
waktunya.
Jadwal pelaksanaan berupa kurva S terlampir pada rencana anggaran biaya.
IX. WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan dalam pelaksanaan
kegiatan P3-TGAI adalah ………(sesuai durasi kontrak P3A) Hari Kalender dari
terhitung ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama.
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
......(tempat), .............(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
( .............................. ) ( .............................. )
Disetujui, Diusulkan, Ketua P3A...................

Wali Nagari/Kelurahan*)...............
( .............................. )
( .............................. ) Nama Lengkap
Nama Lengkap
Keterangan : Warna Merah Dipilih Sesuai Pekerjaan, kepala nagari atau kelurahan
yang berwenang, dan daerah lokasi kabupaten atau kota masing-
masing sesuai penempatan daerah P3A
Catatan : “Format Contoh Surat dihilangkan, dan tulisan merah dihitamkan lagi”
NB. : KAK dilampirai dengan Spesifikasi Teknis sesuai dengan jenis kegiatan
136
Format 43. : Contoh Format Spesifikasi Teknis
SPESIFIKASI TEKNIS
P3A...................................
Spesifikasi teknis ini disusun oleh P3Aberdasarkan jenis pekerjaan yang akan
dilaksanakan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Tidak mengarah kepada merk/produk tertentu, tidak menutup kemungkinan
digunakannya produksi dalam negeri;
2. Semaksimal mungkin diupayakan menggunakan standar nasional (SNI);
3. Metoda pelaksanaan harus logis, realistik dan dapat dilaksanakan;
4. Jadwal waktu pelaksanaan harus sesuai dengan metoda pelaksanaan;
5. Harus mencantumkan macam, jenis, kapasitas dan jumlah peralatan utama
minimal yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan;
6. Harus mencantumkan syarat-syarat bahan yang dipergunakan dalam pelaksanaan
pekerjaan;
7. Harus mencantumkan syarat-syarat pengujian bahan dan hasil produk;
8. Harus mencantumkan kriteria kinerja produk (output performance) yang
diinginkan; dan
9. Harus mencantumkan tata cara pengukuran dan tata cara pembayaran.
Pasal - 1
PEKERJAAN PERSIAPAN
1.1. Lokasi Pekerjaan

Lokasi pekerjaan yang meliputi pekerjaan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi
jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu), dapat dilihat pada
gambar-gambarSket Lokasi yang terlampir pada Rencana Kerja P3A.
1.2. Ruang Lingkup Pekerjaan.

Pelaksanaan pekerjaan ini meliputi pekerjaan persiapan (pengukuran, meng-angkut,
mendatangkan dan mengadakan bahan-bahan yang diperlukan, meng-adakan tenaga
kerja), pekerjaan tanah, pekerjaan pasangan dan melaksanakan pekerjaan sampai
selesai.
1.3. Jalan Masuk

Jalan masuk ke dan melalui wilayah kegiatan dapat menggunakan jalan-jalan
setempat yang ada yang berhubungan dengan Jalan Raya yang berdekatan dengan
lokasi kegiatan dan tetap berpegang pada semua peraturan dan ketentuan hukum
yang berhubungan dengan penggunaan alat angkutan umum.
1.4. Gambar-gambar
1. Gambar-gambar Pekerjaan Tetap
(a) Umum
Semua gambar-gambar yang disiapkan oleh P3A haruslah gambar-gambar
yang sesuai dengan yang tercantum dalam Rencana Kerja P3A yang telah
disetujui Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Sumatera V.
(b) Gambar-gambar Pelaksanaan/Gambar Kerja
P3A harus menggunakan gambar-gambar Perjanjian Kerja Samasebagai dasar
untuk mempersiapkan gambar-gambar pelaksanaan. Gambar pelaksanaan itu
dibuat lebih detail untuk pelaksanaan pekerjaan.
2. Gambar-gambar yang sebenarnya terbangun/terpasang (as-built drawing)

Selama masa pelaksanaan,P3A harus menyiapkan dan menyimpan satu set
gambar yang dilaksanakan paling akhir untuk tiap-tiap pekerjaan. dan sejauh
gambar tersebut sudah dilaksanakan dengan benar hendaknya dicap “sudah
dilaksanakan”.
137
1.5. Standar.
Semua bahan dan mutu pekerjaan harus sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari
Standar Normalisasi Indonesia (SNI).
Bila ada pasal-pasal pekerjaan yang tidak ada Standar Indonesia, maka dapat dipakai
Standar lain yang disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
1.6. Program Pelaksanaan dan Pelaporan.

1. Rencana Kerja
Untuk keperluan pencairan dana Tahap Pertama sebesar 70%, P3A harus
menyerahkan Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai Surat
Perjanjian Kerja Sama.
2. Program Pelaksanaan
P3A harus melaksanakan Program Pelaksaan dengan mengguna-kan bar-chart
yang memperlihatkan kegiatan sebagai berikut:
i) Tanggal dimulainya pekerjaan
ii) Tanggal selesainya pekerjaan
iii) Waktu yang diperlukan
iv) Jumlah dan kualifikasi tenaga kerja, jumlah dan jenis bahan dan peralatan
3. Laporan Kemajuan Pelaksanaan

Untuk keperluan pencairan dana Tahap Kedua sebesar 30%, P3A harus
membuat Laporan Kemajuan Fisik sekurang-kurangnya 50% yang dilampiri
Catatan Laporan Harian dan Laporan Mingguan. Bentuk / Format laporan sesuai
dengan contoh.
1.7. Bahan dan Perlengkapan

1. Umum
P3A wajib menyusun rencana penyediaan bahan dan perleng-kapan konstruksi
yang diperlukan dalam pelaksanaan sesuai dengan standar dalam jumlah yang
cukup.
2. Bahan Pengganti
Apabila bahan tersebut tidak tersedia di pasaran maka dapat digunakan bahan
pengganti, yang dalam hal ini P3A wajib mendatangkan bahan pengganti yang
ditentukan tersebut.
3. Pemeriksaan Bahan dan Perlengkapan

Pemeriksaan Bahan dan Perlengkapan sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam Rencana Kerja dimana P3A wajib memberikan penjelasan yang
menyangkut perlengkapan dan bahan sesuai dengan spesifikasi.
1.8. Survey dan Pengukuran Pekerjaan

1. Bench Marks
Untuk survey dan pengukuran pekerjaan dipakai Bench Mark atau titik tetap dan
titik ketinggian sesuai ketentuan yang berlaku dan disetujui dalam peta &data
Bench Mark. Bench Mark lain dan titik referensi yang terlihat pada Gambar
diberikan kepada P3A sebagai referensi.
2. Permukaan Tanah Asli untuk Tujuan Pengukuran

Muka tanah yang terlihat pada gambar akan dianggap benar sesuai dengan
Rencana Kerja P3A. Sebelum memulai pekerjaan tanah, P3A wajib mengukur dan
mengambil ketinggian lokasi pekerjaan, dengan menggunakan Bench Mark atau
titik referensi yang ada.
3. Peralatan untuk Pengukuran

P3A harus menyediakan dan memelihara peralatan pengukuran. Alat dan
perlengkapan itu harus baik dan wajib diganti jika hilang atau rusak.
1.9. Pekerjaan Sementara.

1. Umum
138
P3A wajib bertanggung jawab terhadap perencanaan, spesifikasi, pelaksanaan

dan semua pekerjaan sementara dengan sebaik-baiknya.
2. Lapangan Kerja
Lapangan kerja yang digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan harus sudah
bebas daribiaya pembebasan tanah. P3A sedapat mungkin melaksanakan
pekerjaan sementara pada lokasi yang sesuai gambar.
3. Pekerjaan Pengeringan selama Pelaksanaan

Pengeringan air harus dilakukan selama pelaksanaan pekerjaan saluran,
drainase dan bangunan. P3A harus memasang, memelihara semua pipa dan
peralatan lain yang diperlukan untuk pengeringan air agar lokasi pekerjaan
bebas dari air sehingga pekerjaan konstruksi dapat dilakukan sesuai dengan
syarat-syarat. Kisdam, semua tanggul atau pengeringan air sementara harus
segera dibongkar atau diratakan sehingga kelihatan baik dan tidak mengganggu
kelancaran aliran air setelah pekerjaan perbaikan bangunan dan saluran selesai.
Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan pengeringan diperlukan pompa, P3A harus
menyediakannya.
4. Pengalihan sementara dari Saluran Irigasi yang ada

P3A tidak diperbolehkan mengganggu saluran irigasi yang ada selama
pelaksanaan pekerjaan. P3A wajib mengerjakan pekerjaan pengalihan sementara
pada saluran irigasi yang ada sebelum melaksanakan pekerjaan saluran serta
bangunan yang terkait.
1.10. Keamanan dan Keselamatan Kerja.

1. Umum
Semua keamanan dan keselamatan kerja yang diperlukan selama pelaksanaan
pekerjaan, di antaranya pengaturan kesehatan, pembersihan lapangan, bahan
peledak dan bensin, pemagaran sementara, keamanan dan pencegahan
kebakaran, boleh dilaksanakan dan dijaga oleh P3A.
2. Sistem Pengawasan Keamanan

P3A dapat mengatur sistim pengawasan keamanan serta organisasinya. Sistim
pengawasan keamanan diatur sesuai dengan kapasitas peralatan dan tenaga
yang cukup guna menghindari kecelakaan dan kerusakan terhadap manusia dan
barang milik yang bersangkutan. Sistim pengawasan keamanan harus
dilaksanakan sesuai hukum/peraturan yang berlaku di Indonesia.
3. Peraturan Kesehatan
P3A wajib mengusahakan kawasan kerja dalam keadaan bersih dan sehat serta
melengkapi/memelihara kemudahan dalam penggunaan tenaga yang akan
dipekerjakan di suatu tempat.
4. Pencegahan Kebakaran
P3A harus melakukan pencegahan terhadap kebakaran pada atau sekitar
lapangan kerja dan harus menyediakan peralatan secukupnya.
1.11. Dokumentasi dan Foto

P3A harus menyerahkan foto untuk laporan progress pekerjaan.
Minimum tiga gambar harus diambil pada tiap lokasi yang memperlihatkan keadaan
sebelum mulai pekerjaan, keadaan dalam tahap konstruksi dan keadaan telah
selesai. Foto-foto pada tiap lokasi harus diambil dengan arah yang tertentu dan
tetap dalam ketiga-tiganya keadaan tersebut diatas dengan latar belakang yang
mudah dipakai sebagai tanda dari lokasi tersebut.
Ketiga gambar untuk tahapan itu harus diletakkan dalam album disertai dengan
tanggal pengambilan, dan penjelasan secukupnya.
139
Pasal – 2 PEKERJAAN TANAH
I. PEKERJAAN PEMBERSIHAN
2.1. Pembersihan
1. Semua kawasan di sekitar jalur yang dipandang perlu, wajib dibersihkan dari
segala pohon-pohon, semak-semak sampah dan bahan lain yang mengganggu dan
bahan-bahan itu harus dibuang.
2. P3A wajib membongkar akar-akar, kemudian menimbun lobang dan
memadatkannya.
3. P3A dihimbau untuk memulai pembersihan jauh sebelum pekerjaan pembangunan
dimulai.
2.2. Stripping (Pengupasan)

Sebelum penggalian borrow pitdimulai,disarankan untuk terlebih dulu membersih-
kan dan mengupas seperlunya daerah untuk timbunan.
Demikian juga pada tanggul, sebelum penimbunan dimulai tanggul terlebih dulu
dibersihkan dan dikupas setebal 0,15 m.
II. PEKERJAAN GALIAN TANAH

2.3. Galian pada Pondasi Bangunan
1. P3A wajib menjaga agar galian bebas dari air selama masa pembangunan. Cara
menjaga galian bebas dari air, pengeringan dan pembuangan air.
2. P3A wajib menjamin adanya peralatan di lapangan yang standby setiap waktu dan
cukup guna menghindari terputusnya kontinuitas pengeringan air.
2.4. Bahan Hasil Galian

1. Diharapkan bahwa semua bahan hasil galian cocok dipakai untuk pembuatan
tanggul. Bahan timbunan yang akan digunakan tersebut harus dipadatkan dan
diusahakan agar kadar airnya mencukupi dengan cara menyiram atau cara-cara
lain yang cocok.
2. Dalam hal tanah yang baik dari hasil galian tidak mencukupi untuk pembuatan
tanggul, maka tambahan tanah dapat diambilkan dari daerah pengambilan yang
lain.
3. Bahan hasil galian yang mengandung tonggak-tonggak, akar-akar, dan bahan-
bahan lain yang mengganggu dan bahan galian yang tidak diperlukan untuk
penimbunan kembali, penanggulan serta bangunan lain harus dibuang di lokasi
pembuangan.
2.5. Borrow Area (daerah asal bahan)

1. Bahan timbunan yang diperlukan dapat diambilkan dari borrow area yang sudah
disepakati dan telah teruji kecocokan bahannya.
2. Sebelum penggalian dilaksanakan, permukaan tanah harus dikupas dari
tanaman-tanaman termasuk akar-akarnya. Permukaan tanah harus dikupas
sampai kedalaman 0,15 m, untuk sementara tanah kupasan ditimbun dan
ditempatkan disekitar borrow area.
3. Setelah selesai penggalian, P3A wajib meninggalkan daerah tersebut dalam
keadaan rapi, termasuk semua pekerjaan tanah yang diperlukan untuk mencegah
penggenangan air didaerah tersebut. Apabila borrow area terletak pada sawah atau
tanah tegalan, tanah yang dipakai untuk timbunan tidak boleh melebihi
kedalaman 0,5 m dan setelah semua penggalian selesai, daerah tersebut bisa
dipakai kembali untuk pertanian, termasuk hal-hal yang menyangkut pengairan
dan drainase dari daerah tersebut.
5. P3A wajib menggali, memuat, mengangkut, membuang, mem-bentuk dan
memadatkan bahan-bahan timbunan tersebut sesuai dengan ukuran yang
tercantum dalam gambar.
2.6. Penggalian Saluran dan Pembuangannya

1. Penggalian saluran harus sesuai dengan dimensi yang ada pada gambar.
2. Tanah galian dari saluran, baik saluran sekunder, pembuang dan saluran jalan
140
harus ditempatkan disepanjang tanggul saluran atau jika terdapat kelebihan

galian, harus diletakan di tanggul lain yang memerlukan tambahan timbunan.
3. Kelebihan galian yang tidak dibutuhkan untuk pekerjaan tanah harus dibuang di
lokasi pembuangan yang terpisah, di luar pekerjaan tanah.
2.7. Longsoran di Talud

P3A wajib menjaga dengan sangat hati-hati dan mengambil tindakan pencegahan
yang diperlukan, untuk mencegah terjadinya longsoran bahan disamping galian dan
tanggul. Dalam hal terjadinya longsoran P3A wajib memperbaiki semua pekerjaan
tanah dan kerusakan yang bersangkutan.
2.8. Luas Penggalian

P3A wajib mengusahakan luas penggalian tanah sekecil mungkin.
III. PEKERJAAN TANGGUL
2.9. Tanggul
1. Tanggul-tanggul untuk saluran sekunder, tersier maupun saluran pembuang,
dapat dibentuk dengan bahan galian tanah dari saluran tersebut. Bila diperlukan
tambahan tanah untuk timbunan, maka dapat diperoleh dari borrow area atau
lokasi lain.
2. Tanggul untuk saluran di atas tanah asli harus dibuat rapat air, dan tidak boleh
ada tanda-tanda rembesan sesudah diisi dengan debit maximum.
3. Tanggul tersebut dan tanggul yang dipakai sebagai jalan tani atau jalan masuk
harus dibentuk seperti yang telah diuraikan diatas.
4. Bahan timbunan dihampar horizontal dan ketebalan merata secara ber-
lapis-lapis, dan tiap lapis tidak boleh mempunyai ketebalan lebih dari 0,15 m.
5. Pemadatan harus dilaksanakan dengan mesin penggilas, mesin pemadat, mesin
penggetar atau cara teknis yang lain.
6. Timbunan di atas tanah asli di belakang bangunan baru harus dipadatkan
sebagaimana yang telah diuraikan diatas. Apabila tidak ditentukan lain, maka
semua tanggul saluran harus mempunyai kemiringan sesuai dengan gambar
7. Bahan-bahan basah dari hasil penggalian saluran yang sudah sesuai, dapat
digunakan untuk pembuatan tanggul. Adapun bahan yang kebasahannya
melebihi batas kadar air optimum tidak boleh langsung digunakan.
P3A wajib merencanakan operasi pembuatan tanggul dengan mempertimbangkan
kemungkinan perlunya penundaan penimbunan, pen-campuran dengan bahan-
bahan kering, prosedur-prosedur lain atau kombi-nasinya.
2.10. Penyiapan Tanah

1. Penggalian saluran atau saluran pembuang yang hasilnya akan dipakai untuk
bahan timbunan harus bersih dari segala kotoran dan tumbuh-tumbuhan
termasuk akar-akarnya.
2. Sebelum mulai menimbun permukaan tanahnya harus dikupas/digali sampai
kedalaman yang lebih besar dari retak-retak tanah yang ada, paling tidak sampai
kedalaman 0,15 m. Kadar air dari tanah galian harus selalu dijaga, baik dengan
cara pengeringan alam ataupun pembasahan dengan alat semprot.
3. Bila oleh sesuatu sebab pelaksanaan penempatan dan pemadatan terpaksa
terhenti, maka permukaan timbunan harus digali kembali dan kadar airnya
diperiksa sebelum pelaksanaan pemadatan dilanjutkan.
2.11. Tambahan untuk Penurunan Tanah

P3A wajib memperhitungkan tambahan pengisian timbunan tanggul, guna
mengatasi adanya pemadatan sendiri (setlement) dan penurunan akibat pemadatan
tanah timbunan.
2.12. Pemadatan pada Timbunan

1. Tanggul-tanggul dan timbunan/urugan yang direncanakan harus dihampar
dalam lapisan setebal 15 cm. Operasi penggalian material yang direncanakan
141
untuk tanggul atau urugan yang akan dipadatkan harus dikerjakan sedemikian
rupa sehingga material tersebut berada dalam keadaan baik waktu ditempat-kan.
Bagian dari tanggul saluran harus dibangun dari material yang baik dan cocok
dalam menghasilkan kekedapan (impermeabilitas) dan stabilitas.
2. Sebelum dan selama operasi pemadatan berjalan, material harus berkadar air
optimum sesuai dengan yang diperlukan untuk maksud-maksud pemadatan,
kelembaban harus merata pada setiap lapisan. Jika kelembaban kurang dari
ukuran optimum, pemadatan tidak boleh dilanjutkan dan kelembaban haarus
ditambah dengan memerciki air dan mengolahnya di tempat pemadatan.
Jika kelembaban melebihi batas maksimum yang diizinkan, pekerjaan
pemadatan tidak boleh dilanjutkan sampai material tersebut menjadi lebih kering
dengan mengolahnya dan mencampurnya dengan bahan-bahan kering lainnya,
atau cara teknis yang lain.
3. Material yang dipadatkan harus ditimbun dengan lapisan setebal tidak lebih dari
15 cm sebelum dipadatkan dan pengamparan material tersebut harus dibuat
sedemikian rupa sehingga tanah yang dipadatkan homogen, bebas dari kantong-
kantong, dan cacat-cacat lainnya.
4. Pemadatan dengan tenaga manusia.
a. Material yang akan dipadatkan harus dibuat dengan lapisan-lapisan horizontal
dengan tebal tidak lebih dari 15 cm dengan alat penumbuk dengan tangan
beratnya tidak kurang dari 15 kg serta jarak jatuh bebas (graving fall) untuk
melaksanakan pekerjaan harus 30 cm.
Material harus dipadatkan sampai kepadatan yang diinginkan tercapai.
Penumbuk tangan (hand tamper) boleh dibuat dari besi atau beton,
penggunaan kayu atau batang kelapa tidak diijinkan.
b. Tenaga wanita dan anak-anak dibawah umur 16 tahun disarankan untuk
tidak digunakan dalam kegiatan pemadatan.
Pasal – 3
PEKERJAAN BETON
3.1. Semen
Semen yang dipakai dalam pekerjaan harus semen Portland dari perusahaan yang
sudah dikenal yang secara umum memenuhi Standar Nasional Indonesia NI-B dan
Pasal 3.2. NI-2. Tipe semen lain dapat digunakan untuk keperluan khusus jika benar-
benar memang diperlukan.
3.2. Bahan Batuan & Pasir

Bahan batuan untuk beton dan adukan harus memenuhi Standar Nasional Indonesia
NI-2 serta PUBI.
1. Pasir diambil dari sungai atau tambang pasir yang ada di sekitar lokasi kegiatan.
Penambahan bahan lain sepertipasir dari batu pecah dapat dilak-sanakan, apabila
pasir yang ada tidak memenuhi gradasinya
2. Semua pasir yang dipakai untuk beton harus pasir alam dengan mempunyai
modulus kehalusan butir antara 2 sampai 3.
3. Pasir dan kerikil harus bersih dan bebas dari gumpalan tanah, bebas
bahan-bahan organik tanah dan lain-lain yang dapat merusak beton.
4. Bahan batuan (kerikil) harus memenuhi persyaratangradasi dari ukuran nominal
pada umumnya.
3.3. Air
Air yang dipakai untuk membuat, merawat beton dan adukan beton harus dari
sumber yang pada umumnya digunakan, sesuai dengan Standar Nasional Indonesia
dan PUBI. Pada waktu penggunaan, air harus bebas dari bahan-bahan yang bisa
mengotorkan air.
3.4. Tulangan
1. Tulangan baja untuk beton harus sesuai dengan gambar dan memenuhi Standar
Nasional Indonesia NI-2.
142
2. Pada waktu pengecoran beton, tulangan harus bersih dan bebas dari kerusakan,
sisik gilingan dan karat yang lepas. Batang-batang baja yang telah dibengkok,
dapat diluruskan atau dibengkokkan lagi untuk dipakai.
3.5. Penyimpanan Bahan Bangunan

1. Semua semen harus disimpan dalam gudang tidak terpengaruh oleh cuaca.
2. Lantai dari gudang harus dinaikkan di atas permukaan tanah untuk mencegah
pengisapan air.
3. Penggunaan semen harus menurut urutan pengiriman.
4. Tiap-tiap jenis bahan batuan pasir dan kerikil maupun batu merah, kapur dan batu-
batu harus disimpan dalam petak yang terpisah atau di halaman yang tanahnya
ditutup dengan tutup yang keras dan bersih, bisa kering sendiri dan dilindungi dari
pencampuran dengan tanah atau benda-benda lainnya yang merusak.
5. Tulangan baja harus disimpan jauh dari tanah dan diganjal untuk mencegah
perubahan bentuknya.
3.6. Komposisi/Campuran Beton

1. Beton merupakan adukan dari semen portland, pasir kerikil/batu pecah air,
semuanya dicampur dalam perbandingan volum yang serasi dan diolah sebaik-
baiknya.
2. Untuk beton mutu BO campuran yang biasa untuk pekerjaan non struktural
dipakai perbandingan volum dari semen portland, terhadap pasir dan agregat
kasar tidak boleh kurang dari 1 Pc:3 Psr:5 Krk.
3. Untuk beton mutu B1 dan K 125, campuran nominal dari semen Portland, pasir
dan kerikil/batu pecahan harus digunakan dengan perbandingan volume 1 Pc:2
Psr:3 Krk atau 1 Pc:1½ Psr:2½ Krk dengan wadah yang sama.
3.7. Perlengkapan Mengaduk

P3A harus menyediakan peralatan dan perlengkapan adukan beton yang mempunyai
ketelitian yang cukup untuk menetapkan dan mengawasi jumlah dari masing-masing
bahan pembentukan beton.
3.8. Pengadukan
1. Bahan-bahan pembentukan beton sebaiknya dicampur dan diaduk dalam mesin
pengaduk beton yaitu "Portable Mixer" selama sedikitnya 1 1/2 menit sesudah
semua bahan (kecuali untuk air dalam jumlah yang penuh) ada dalam mixer.
Beton harus seragam dalam komposisi dari adukan ke adukan. Dalam pekerjaan
mencampur adukan beton, air harus dituangkan lebih dahulu. Pengadukan yang
berlebih-lebihan (lamanya) yang membutuhkan penambahan air untuk
medapatkan konsistensi beton yang dikehendaki sebaiknya dihindari.
2. Pencampuran secara manual diperkenankan apabila pada lokasi-lokasi tertentu
Portable Mixer tidak dapat dipergunakan.
Untuk mempermudah pencampuran ini P3A akan membuat tempat adukan yang
licin, rata dengan luas 2 m2, dibatasi dengan parapet setinggi 10 cm.
3.9. Pengecoran
1. Beton tidak boleh dicor sebelum semua pekerjaan cetakan, baja tulangan beton,
pemasangan instalasi yang harus ditanam, penyekangan dan pengikatan dan
penyiapan-penyiapan permukaan yang berhubungan dengan pengecoran telah
siap lebih dulu.
2. Sebelum dilakukan pengecoran, seluruh permukaan cetakan tempat penge-coran,
lantai kerja harus bersih dari air yang menggenang, reruntuhan atau bahan lepas.
Permukaan-permukaan dengan bahan-bahan yang menyerap dengan rata hingga
kelembaban (air) dari beton yang baru dicor tidak akan diserap.
3. Permukaan beton lama yang akan dilapisi dengan beton baru harus dalam
keadaan bersih dan lembab sebelum dilapis dengan adukan beton yang baru.
Pembersihan harus berupa pembuangan semua kotoran, beton-beton yang
mengelupas atau rusak, bahan-bahan asing yang menutupinya..
4. Alat-alat yang digunakan untuk pengangkutan beton harus sedemikian sehingga
beton dengan komposisi dan kekentalan yang diinginkan dapat dibawa ketempat
-
- 143 -
pekerjaan tanpa adanya pemisahan dan kehilangan bahan yang menyebabkan

perubahan nilai slump.
5. Setelah permukaan disiapkan baik-baik, permukaan dimana beton baru akan
dicorkan harus dilapisi dengan penutup yang terbuat dari adukan semen (air
semen). Adukan harus dihamparkan merata dan harus rata juga pada permukaan
yang tidak beraturan. Beton harus segera dicor saat adukan yang masih baru
(fresh).
6. Setiap lapisan beton harus dipadatkan sampai kepadatan yang mungkin. sehingga
ia bebas dari kantong- kantong kerikil, dan menutup rapat-rapat pada semua
permukaan-permukaan dari cetakan dan material yang diletakan. Dalam
pemadatan setiap lapisan dari beton, kepala, alat penggetar harus mengenai
bagian atas dari lapisan yang terletak dibawah.
3.10. Waktu dan Cara-cara Pembukaan Cetakan

1. Waktu dan cara pembukaan dan pemindahan cetakan harus dikerjakan dengan
hati-hati untuk menghindarkan kerusakan pada beton.Segera sesudah cetakan-
cetakan dibuang, permukaan beton harus diperiksa dengan hati-hati. Permukaan-
permukaan yang tidak beraturan harus segera diperbaiki.
2. Umumnya diperlukan waktu minimum dua hari sebelum cetakan dibuka untuk
dinding-dinding yang tidak bermuatan dan cetakan-cetakan samping lainnya;
tujuh hari untuk dinding-dinding pemikul dan saluran serta 14 hari untuk dek-
dek jembatan.
3.11. Perawatan (Curing)

1. Semua beton harus dirawat (cured) dengan air seperti ditentukan disini.
2. Beton harus tetap basah paling sedikit 14 hari terus menerus (segera sesudah
beton cukup keras untuk mencegah kerusakan) dengan cara menutupnya
dengan bahan yang dibasahi air atau dengan pipa-pipa berlubang-lubang,
penyiram mekanis, atau cara-cara yang disetujui yang akan menjaga agar
permukaan selalu basah. Air yang digunakan dalam perawatan (curing) harus
memenuhi maksud-maksud spesifikasi-spesifikasi air untuk campuran beton.
3.12. Mengawasi dan Mencampur Bahan

1. P3A harus membuat secara akurat perbandingan dari beton berdasar ukuran
volume.
2. Air harus ditambah pada bahan batuan, pasir dan semen didalam mesin
pengaduk mekanis, banyaknya harus menurut jumlah paling kecil yang
diperlukan untuk memperoleh pemadatan penuh.
3. Bahan-bahan harus dibalikkan paling sedikit dua kali dalam keadaan yang
kering, dan paling sedikit tiga kali sesudah air telah dicampurkan, sampai
campuran beton mencapai warna dan kekentalan yang sama.
P3A harus merencanakan tempat dari alat pencampur dan tempat bahan-bahan
untuk memberi ruang kerja yang cukup.
3.13. Cetakan (Bekisting).

1. Cetakan dapat dibuat dengan berbagai bentuk, bidang-bidang, batas-batas dan
ukuran dari beton yang diinginkan sesuai gambar.
2. Cetakan untuk mencetak beton dapat dibuat dari logam, lembaran plywood,
papan kayu yang dipress atau dari papan yang dipress halus, dalam keadaan
baik sebagaimana dikehendaki untuk menghasilkan permukaan yang sempurna.
3. Semua cetakan harus dibuat teguh, alat-alat dan usaha-usaha yang sesuai dan
cocok untuk membuka cetakan-cetakan tanpa merusak permukaan dari beton
yang telah selesai sebaiknya sudah tersedia. Sebelum beton dicor, semua
material untuk mempermudah melepaskan cetakan harus sudah siap.
Penggunaan minyak cetakan harus berhati-hati agar tidak kontak dengan besi
beton yang mengakibatkan kurangnya daya lekat.
4. Semua cetakan harus betul-betul teliti dan aman pada kedudukannya sehingga
dapat dicegah terjadinya pengembangan atau lain gerakan selama penuangan
beton.
-
- 144 -
3.14. Tulangan
P3A disarankan menentukan sendiri kebutuhan-kebutuhan akan tulangan baja
yang tepat untuk dipakai dalam pekerjaan ini sesuai dengan gambar-gambar dan
spesifikasi. Daftar bengkokan berikut ketelitiannya harus dicheck sendiri oleh P3A.
Batang-batang dengan garis tengah 20 mm atau lebih harus dibengkokan dengan
menggunakan alat pembengkok. Ukuran pembengkokan harus sesuai dengan
Standar Nasional Indonesia NI-2.
Bentuk-bentuk tulangan baja harus dipotong sesuai dengan gambar.
3.15. Penulangan.
Tulangan baja ditempatkan dan dipasang dengan tepat pada kedudukan yang
ditunjukkan dalam gambar, harus ada jaminan bahwa tulangan itu akan tetap pada
kedudukan itu pada waktu pengecoran beton. Pengokoh, ganjal dan tali pengikat
harus dipasang dengan kuat. Ganjal dibuat dari beton yang dicor. Ganjal dari besi,
jepit dan kawat pengikat harus berkwalitas sama dengan bahan tulangan beton dan
tebal selimut harus dibuat sesuai dengan spesifikasi.
Pasal – 4
PASANGAN BATU
I. UMUM
4.1. Batu Kali/Batu Gunung
Batu yang dipakai pada pekerjaan ini, seperti pasangan batu kali atau batu gunung
disarankan merupakan batu yang bersih dan keras, tahan lama dan homogen, bersih
dari campuran besi, noda-noda, lubang pasir, cacat atau ketidak-sempurnaan
lainnya.
4.2. Bata
1. Semua bata sebaiknya baru dan bermutu baik, keras, utuh dan dibakar dengan
baik, sama ukurannya, kuat, lurus dan tajam sudut-sudutnya.
2. Contoh dari bata harus diserahkan kepada P3A untuk mendapat persetujuan. Tiap-
tiap kiriman batu bata ke tempat kerja, harus sama mutunya dengan contoh. Batu
bata yang diantar ke tempat kerja harus dibongkar dari kendaraan dengan tangan
dan dijaga supaya bata-bata tidak menjadi patah.
4.3. Adukan (Campuran)

1. Adukan untuk pasangan batu kali terdiri dari P.C dan pasir dengan perbandingan
isi 1 PC : 4 Pasir dengan wadah yang sama.
2. Adukan yang dipakai untuk pasangan bata menurut perbandingan isi harus terdiri
semen 1 PC : 4 pasir untuk pekerjaan biasa, dan semen 1 PC : 3 Pasir untuk
pasangan kedap air.
Pasir harus sama dengan yang dipersyaratkan untuk pekerjaan beton pada pasal
3.02. Pasir harus mempunyai gradasi dan kakasaran yang memungkinkan untuk
menghasilkan adukan yang baik.
4. Semen harus memenuhi persyaratan dari standar Indonesia N.I. 20.
5. Air yang dipakai untuk membuat adukan harus air yang baik yang memenuhi
pasal 3.03.
6. Cara dan alat yang dipakai untuk mencampur haruslah sedemikian rupa sehingga
jumlah/volum dari setiap bahan adukan bisa ditentukan secara tepat.
7. Adukan harus dicampur sebanyak yang diperlukan sedangkan adukan yang tidak
dipakai selama lebih dari 30 menit harus diolah kembali bila hendak dipergunakan
lagi.
4.4. Kerikil Landasan (Gravel Backing)

Kerikil landasan sebaiknya merupakan kerikil sungai yang bersih, keras dan tahan
lama atau pecahan batu dengan gradasi baik, dari 50 mm sampai 100 mm.
4.5. Saringan Kerikil

1. Saringan kerikil dengan pembagian butir tertentu harus terdiri dari bahan yang
mengandung silikat, bersih keras dan tahan lama serta bebas dari lapisan yang
- 145 -
melekat, seperti tanah liat. Bahan saringan tersebut tidak boleh meng-kandung
besi belerang, batu bara, mika, batu lempung atau bahan-bahan lainnya yang
berpori atau rapuh.
2. Kerikil merupakan butiran yang bulat dan mempunyai pembagian butir
sedemikian sehingga memenuhi syarat-syarat beton cor.
4.6. Saringan Pasir

Saringan pasir pada umumnya sesuai dengan ketentuan Standar Nasional Indonesia
untuk bahan batuan halus, tetapi harus merupakan pasir kasar dan mudah dilalui
air.
4.7. Penyimpanan Bahan

Semen dan pasir untuk adukan wajib disimpan seperti yang disyaratkan pada Pasal
3.08. Kapur dan semen merah disimpan di dalam kotak, di atas beton atau lembaran
logam atau lantai kayu untuk mencegah tergenang dari air, dan juga harus dilindungi
dengan atap atau penutup yang tahan air.
4.8. Penyelesaian Sambungan

Sambungan yang kelihatan harus disiar rata dan halus dengan adukan 1 PC: 3 Pasir
pada waktu pekerjaan sedang berlangsung, untuk menjaga agar keseragaman warna
lebih terjamin, dan sambungan yang tidak kelihatan harus diisi rata dengan adukan.
II. PASANGAN BATU KALI
4.9. Ukuran Batu

1. Pasangan batu sebaiknya dari batu yang dipecah dengan palu, sehingga kalau
dipasang bisa saling menutup.
2. Setiap batu disarankan berukuran antara Ø 10 cm - Ø 20 cm atau kira-kira ⅔ dari
tebal pasangan batu kali. Batu yang lebih kecil ukurannya dapat dipakai sebagai
bahan pengisi pasangan.
4.10. Alas dan Sambungan

1. Sebelum dipakai batu untuk pasangan harus seluruhnya dibasahi lebih dahulu
dan diletakkan dengan alas tegak lurus pada arah tegangan pokok.
Setiap batu harus diberi alas adukan, semua sambungan diisi padat dengan
adukan pada waktu pekerjaan berlangsung. Tebal adukan tidak lebih dari 50
mm lebarnya, serta tidak ada batu berimpit satu sama lain.
2. Pasak sebaiknya jangan disisipkan sesudah semua batu selesai dipasang.
4.11. Pipa Peresapan

Tembok-tembok penahan, pasangan miring dan tembok-tembok kepala harus
dilengkapi dengan suling-suling.Suling-suling dibuat dari pipa PVC dengan diameter
25-50 mm dan paling tidak satu buah untuk setiap 2 m2 permukaan.
Setiap ujung pemasukan dari suling-suling harus dilengkapi dengan saringan.
Saringan ini bisa terbuat dari kerikil dan pasir serta pada bagian terluar ditutup
dengan ijuk.
4.12. Perlindungan Perawatan

Dalam cuaca yang tidak menguntungkan P3A harus melindungi dan merawat
pekerjaan pasangan batu yang telah selesai sama seperti yang ditentukan untuk
merawat beton. Pekerjaan pasangan jangan dilaksanakan pada saat hujan deras
atau hujan yang cukup lama yang bisa mengakibatkan adukan larut. Adukan yang
larut karena hujan harus dibuang dan diganti sebelum pekerjaan pasangan
dilanjutkan. Pekerja tidak dibolehkan berdiri diatas pasangan batu atau pasangan
batu kosong yang belum mantap.
- 146 -
4.13. Urugan Kembali dan Urugan di belakang pasangan batu

Sebelum mengurug kembali pada bagian muka pasangan yang tidak kelihatan,
pasangan batu tersebut harus dilapis kasar dengan adukan, 1 semen : 4 pasir
setebal 20 mm. Bahan urugan sebaiknya terdiri atas pasir yang kasar dan mudah
dilalui air.
III. PLESTERAN
4.14. Pekerjaan Plesteran

Dinding dan lantai lama maupun baru yang terbuat dari pasangan bata/batu kali
harus diplester dengan adukan 1 PC : 3 pasir dengan wadah yang sama. Campuran
pekerjaan plesteran harus memenuhi persyaratan untuk bahan dan
campuran pada pasal 4.03.
Pekerjaan Plesteran dikerjakan 1 lapis sampai jumlah ketebalan 1 @ 1.5 cm dan
dihaluskan dengan acian air semen.
4.15. Pekerjaan Siaran

Sebelum pekerjaan siaran dimulai semua bidang sambungan diantara batu muka
harus dikorek sebelum ditutup dengan adukan. Permukaan harus dibersihkan
dengan memakai kawat dibasahi. Adukan untuk siaran harus campuran 1 PC : 3
pasir. Pekerjaan siaran dapat dibedakan atas:
a. Siaran Tenggelam (masuk kedalam ± 1 cm).
b. Siaran rata (rata dengan muka batu)
c. Siaran Timbul (Timbul Tebal 1 cm lebar 2 cm kecuali ditentukan lain
sama pekerjaan siaran harus siaran timbul).
IV. PEKERJAAN PERLINDUNGAN

4.16. Penyiapan Permukaan Tanah untuk Lantai Kerja
P3A harus menyiapkan permukaan galian tanah untuk pondasi dengan lapisan
lantai kerja menurut ukuran yang ditentukan. Kemudian penyaringan kerikil
ditempatkan diatas permukaan tanah tersebut dengan ketebalan sesuai gambar
agar permukaan dapat rata dan sejajar dengan permukaan lantai kerja.
4.17. Lantai Kerja Batu Kosong

P3A harus menyediakan dan meletakkan lantai kerja batu kosong, terdiri dari batu
pecah kasar sedemikian sehingga semuanya sesuai gambar. Batu harus diberi
landasan pasir dan diletakkan pada dasar alamiah sedemikian, sehingga
permukaan yang telah selesai merupakan bidang yang benar-benar rata.
4.18. Pekerjaan Plesteran

Permukaan dinding dan lantai dari pasangan batu kali yang ada maupun yang baru
Wajib diplester dengan adukan 1 Pc : 3 Ps dengan wadah yang sama. Adukan untuk
pekerjaan plesteran harus memenuhi persyaratan untuk bahan dan campuran.
Pekerjaan plesteran dikerjakan secara 2 lapis sampai ketebalan 2 cm. Sebelum
diplester, bidang dasar harus dibuat kasar dan bersih. Pekerjaan plesteran harus
rata, lurus, rapi dan halus.Setelah pekerjaan plesteran cukup kering, kemudian
harus dipelihara dengan siraman air secara rutin
- 147 -
Demikian Kerangka Acuan Kerja ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.......
(tempat), ......................(tgl.)
Dibantu,
Dibuat,
Tim Persiapan
( .............................. ) ( .............................. )
Disetujui, Diusulkan,
Wali Nagari/Kelurahan*)................... Ketua P3A...................
( .............................. )
Nama Lengkap ( .............................. )
Nama Lengkap
- 148 -
Format 4 4. : Contoh Format Laporan Harian P3-TGAI (Dibuat dalam File Exel)
LAPORAN HARIAN
DAERAH IRIGASI :…........................... P3A :…...........................

NAGARI :…........................... KONTARAK No. :…...........................
KECAMATAN :…........................... MINGGU KE :…...........................
KABUPATEN :…........................... TANGGAL :…...........................
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

NO URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
A PENINGKATAN SALURAN
1 Galian Tanah Biasa M3 - - - - - - - -
2 Beton 1 : 2 : 3 M2 - - - - - - - -
3 Pasangan Batu 1 : 4 M3 - - - - - - - -
4 Plasteran 1 : 3 M2 - - - - - - - -
B PEMAKAIAN TENAGA
1 Pekerja OH - - - - - - - -
2 Tukang OH - - - - - - - -
C PEMAKAIAN BAHAN
1 Semen Zak - - - - - - - -
2 Pasir Pasang 3 - - - - - - - -
M
3 Pasir Beton 3 - - - - - - - -
M
4 Koral/Split 3 - - - - - - - -
M
5 Batu Kali 3 - - - - - - - -
M
D PEMAKAIAN PERALATAN
1 Gerobak Sorong Bh - - - - - - - -
2 Cangkul Bh - - - - - - - -
3 Sekop Bh - - - - - - - -
4 Keranjang Bh - - - - - - - -
5 Ember Bh - - - - - - - -
F KEADAAN CUACA
1 Pagi Cerah Berawan Cerah Berawan Cerah Hujan Cerah
2 Siang Cerah Cerah Cerah Cerah Cerah Berawan Berawan
3 Sore Cerah Hujan Cerah Berawan Cerah Berawan Cerah
G GAMBAR PELAKSANAAN / MINGGU H.MASALAH LAPANGAN /SOLUSINYA
………………..tempat /tanggal………./……/2023
Dilaporkan oleh : Dibantu oleh : Dibuat Oleh :
Ketua P3A………….. Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas
(……..Nama……..) (……..Nama……..) (……..Nama……..)

149
Format 4 5. : Contoh Format Laporan Mingguan P3-TGAI (Dibuat dalam File Exel)
DAERAH IRIGASI : …........................... P3A : …...........................

NAGARI : …........................... KONTRAK No. : …...........................
KECAMATAN : …........................... MINGGU KE : …...........................
KABUPATEN : …........................... PERIODE : …...........................
PELAKSANAAN
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN BOBOT% MINGGU LALU MINGGU INI TOTAL MINGGU INI KETERANGAN
VOLUME BOBOT% VOLUME BOBOT% VOLUME BOBOT%
A PEKERJAAN PERSIAPAN - Ls - - - - - - - TENAGA
1 Persiapan Lapangan, 1.Pekerja : - Oh
Pembersihan,Musyawarah, 2.Tukang : - Oh
Pelaporan dan Dokumentasi Jumlah : - Oh
B PENINGKATAN SALURAN BAHAN

1 Galian Tanah Biasa - M3 - - - - - - - 1.Semen : - Zak
2 Beton 1 : 2 : 3 - M3 - - - - - - - 2.Pasir Pas : - 3
M
3 Pasangan Batu 1 : 4 - M3 - - - - - - - 3.Pasir Bet : - 3
M
4 Plasteran 1 : 3 - M2 - - - - - - - 4.Koral/Sp : - 3
M
5.Batu Kali : - 3
M
PERALATAN
1. Gerobak: - Bh
2. Cangkul : - Bh
3. Sekop : - Bh
4. Keranja : - Bh
5. Ember : - Bh
Jumlah - - -
................................. /…..............................
Disetujui, Dilaporkan, Dibantu, Dibuat,
Wali Nagari/ Kepala Desa…......... Ketua P3A/GP3A/IP3A …............. Tenaga Pedamping Masyarakat Tim Pelaksana
…................................ …................................ …................................ …................................

150
Format 4 6. : Contoh Format Aktual chek mingguan P3-TGAI (Dibuat dalam File Exel)
PERHITUNGAN VOLUME/ MUTUAL CHECK
P3A : …............................ Periode : …............................

Daerah Irigasi : …............................ Minggu Ke : …............................
Nagari : …............................
Kabupaten : …............................
No SKET URAIAN
1 GALIAN TANAH
0.18 0.18 Kanan-Kiri

Luas A = 0.30 x 0.18 = 0.05 M
2
Luas B = 0.30 x 0.18 = 0.05 M

2
0.30 B
A Luas C = 1.00 x 0.15 = 0.15 M
2
Luas Total = 0.05 + 0.05 + 0.15 = 0.26 M

2
0.15
C Panjang = - = - M'
1.00 Panjang = - x 0.26 = - M'
Volume Total - M
3
2 CORAN BETON 1:2:3
Luas = 1.00 + 0.15 = 0.15 M

2
Panjang = - = - M'
0.15
.
Volume = - x 0.15 = - M
3
1.00
Volume Total - M
3
3 PASANGAN BATU 1 : 4
0.25 0.25 Kanan-kiri

Luas 1-2 = 0.25 + 0.35 x 0.40 = 0.12 M
2
Luas 1-2 = 0.25 + 0.35 x 0.40 = 0.12 M

2
0.40
2
Luas = 0.12 + 0.12 = 0.24 M

2
0.15
Panjang = - = - M'
0.35 0.30 0.35 Volume = - x 0.24 = - M

3
Volume Total = - M
3
VOLUME TOTAL GALIAN - 3

M
VOLUME TOTAL PASANGAN BATU - 3
M
VOLUME TOTAL BETON - 3
M
LUAS TOTAL PLASTERAN - 3
M
Nagari , DD/MM/YYYY
Dibantu, Dibuat,
Ketua P3A …......................... Tim Pelaksana
….......................... ….................
Diusulkan,
Ketua P3A
…..........................
…..........................
151
Format 4 7. : Contoh Format Rekap HOK DAN UPAH
REKAPITULASI UPAH DAN HOK
Jenis BULAN I BULAN II Jumlah (OH)

Jabatan Upah I II III IV I II III IV
No. Nama Kelamin Total Total Upah
(M/TK/P) (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.) Hari Upah (Rp.)
(L/P) Hari (Rp.)
1 …........... M L 125,000 5 625,000 5 625,000 5 625,000 5 625,000 5 625,000 5 625,000 5 625,000 5 625,000 40 5,000,000
2 …........... T L 110,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 40 4,400,000
3 …........... T L 110,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 4 440,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 39 4,290,000
4 …........... T L 110,000 4 440,000 3 330,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 4 440,000 5 550,000 5 550,000 36 3,960,000
5 …........... T L 110,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 5 550,000 4 440,000 39 4,290,000
6 …........... P L 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 4 360,000 5 450,000 5 450,000 3 270,000 5 450,000 37 3,330,000
7 …........... P L 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
8 …........... P L 90,000 4 360,000 4 360,000 5 450,000 5 450,000 4 360,000 5 450,000 3 270,000 4 360,000 34 3,060,000
9 …........... P L 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
10 …........... P L 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
11 …........... P L 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
12 …........... P L 90,000 - - - 3 270,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 23 2,070,000
13 …........... P L 90,000 - - - 3 270,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 23 2,070,000
1 …........... P P 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
2 …........... P P 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
3 …........... P P 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
4 …........... P P 90,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 40 3,600,000
5 …........... P P 90,000 - - - 3 270,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 23 2,070,000
6 …........... P P 90,000 - - - 3 270,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 5 450,000 23 2,070,000
Laki-Laki 53 5,325,000 52 5,215,000 55 5,525,000 57 5,705,000 58 5,775,000 59 5,865,000 56 5,615,000 58 5,775,000 448 44,800,000
Total HOK Perempuan 20 1,800,000 20 1,800,000 20 1,800,000 29 2,610,000 35 3,150,000 35 3,150,000 35 3,150,000 35 3,150,000 229 20,610,000
TOTAL 73 7,125,000 72 7,015,000 75 7,325,000 86 8,315,000 93 8,925,000 94 9,015,000 91 8,765,000 93 8,925,000 677 65,410,000
Laki-Laki 53 5,325,000 105 10,540,000 160 16,065,000 217 21,770,000 275 27,545,000 334 33,410,000 390 39,025,000 448 44,800,000
KOMULATIF Perempuan 20 1,800,000 40 3,600,000 60 5,400,000 89 8,010,000 124 11,160,000 159 14,310,000 194 17,460,000 229 20,610,000
TOTAL 73 7,125,000 145 14,140,000 220 21,465,000 306 29,780,000 399 38,705,000 493 47,720,000 584 56,485,000 677 65,410,000
Rerata Upah 96,053
Hari Kerja 40 5 5 5 5 5 5 5 5
TENAGA KERJA LAKI-LAKI 13 11 11 11 13 13 13 13 13
TENAGA KERJA PEREMPUAN 6 4 4 4 6 6 6 6 6
CONTOH
RENCANA (DALAM RK P3A/GP3A/IP3A) 812 HOK Rp 77,667,000
REALISASI HOK 677 HOK Rp 65,410,000
152
Format 48. : Contoh Format Asbuild Drawing
Keterangan: *) untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi, dan/atau kabupaten/kota ditandatangani oleh
Juru/Mantri Pengairan dan untuk irigasi desa ditandatangani oleh Kepala Desa
131
153
156
160
Format 49. : Contoh Format Dokumentasi
DOKUMENTASI KEGIATAN P3-TGAI 2021

Fisik Pelaksanaan P3-TGAI
P3A : ……………………… Kecamatan :

………………………
D.Irigasi :……………………… Kabupaten :
………………………
Nagari : ……………………… Provinsi :Sumatera Barat
Fisik 0 %
Fisik 50 %
Fisik 100 %
okumentasi Patok/Sta: 0 m - 25 m
Catatan : Dokumentasi yang diambil harus pada patok dan latar yang sama
Sebelum di share dan di print tulisan warna merah

03B. Juklak 2023 - Lampiran Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

03B. Juklak 2023 - Lampiran Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA

Format 1. : Contoh Format Inventarisasi dan Identifikasi Potensi Lokasi

INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI POTENSI LOKASI PENERIMA P3-TGAI

…...................., …..................... 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, …........., ............... 20…..

SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan

VALIDASI CALON LOKASI P3-TGAI

Mengetahui, …...................., …..................... 20…..

Daerah Irigasi Kelembagaan P3A, GP3A, Tidak

………………., …….. 202…..

Format 7. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi P3-TGAI di Tingkat Penerima

BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti

Wakil Peserta Sosialisasi

Nama Tanda Tangan

Nama D.I. : ………………………………………………………………………

Tenaga Pendamping Masyarakat

Format 8. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA I

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan

Wakil Peserta Musyawarah Desa I

Keterangan : *) Pilih salah satu

Nama D.I. : ………………………………………………………………………

Nama Desa : ………………………………………………………………………

Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………

Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ..........

Tenaga Pendamping Masyarakat

Format 9. : Contoh Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan

Keterangan: *) pilih salah satu

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .......

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan

Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ....., tanggal......;

KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/ Gabungan

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Ditetapkan di : ..................................... Disahkan di : ....................................

Keterangan: *) pilih salah satu

Nama dan Ketua P3A, GP3A, Nama Bank,

Ditetapkan di : ........................... Disahkan di : ...........................

Keterangan: *) Pilih salah satu

Format 12. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air

A. Materi atau Topik

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan Notulis (TPM)

Wakil Peserta Musyawarah Desa II

Nama Tanda Tangan

Keterangan: *) Pilih salah satu

P3A, GP3A, IP3A