A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............
B BAHAN
...............
C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat, Tim
Tenaga Pendamping Masyarakat Persiapan
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan :
*) pilih salah Satu
**) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016