SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Perusahaan : ........................................................
Nomor Induk : ........................................................

Dalam rangka penerapan Standar Pelayanan Masyarakat di Fasilitas

Publik (SPM-FP) di fasilitas publik tersebut, dengan ini menyatakan
berkomitmen untuk melaksanakan:
1. penerapan SPM-FP di lingkungan fasilitas publik yang kami kelola
dengan pilihan paket penerapan ………….........…….(6)
2. evaluasi kemajuan penerapan terhadap penerapan SPM-FP di
lingkungan fasilitas publik yang kami kelola selambatnya 1 (satu) tahun
sejak pernyataan komitmen ini ditandatangani.
Demikian Pernyataan Komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

…….............., ..............(7)
Yang Menyatakan,

MATERAI
Rp. 6.000,-

.................................(9)
(Pimpinan Puncak)

Keterangan Pengisian ;
(1). Nama pimpinan tertinggi (top manajemen)
(2). Jabatan penanda tangan surat pernyataan
(3). Nama organisasi/perusahaan/dll
(4). Nama fasilitas publik yang menerapkan
(5). Alamat fasilitas publik
(6). Pilihan paket penerapan (A, B, atau C)
(7). Tempat, tanggal penandatanganan
(8). Nama jelas penandatangan