DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

BWS KALIMANTAN III

D.I. MANUNGGAL JAYA
&
D.I. BANGUN REJO

PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI (P3-

TGAI)

LAPORAN TPM
Format 1. : Contoh Format Kwitansi Tanda Terima

No. Bukti :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah Terima dari : Kepala Satker Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Kalimantan III

Jumlah Uang : Rp.

Terbilang :

Untuk Membayar : Pembayaran Tahap ..( ..% ) Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI untuk
P3A/HIPPA., Desa .Kecamatan .. Kabupaten ..,

Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor :.., tanggal ..

Berita Acara Pembayaran Nomor : ..., tanggal .

Bank :
No. Rekening :
NPWP :
., (bulan) 2017
P3A/GP3A/IP3A

(Nama Ketua)
Ketua

Setuju dibayar :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
PPK O&P Sumber Daya Air

Nama
NIP
Format 2. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

(Periode : ............. s/d. ............. )

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA .............

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan irigasi/
rehabilitasi jaringan irigasi /peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah
Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi .................
dengan ini menyampaikan laporan sebagai berikut :
I. Progres Penyerapan Dana
Sampai dengan periode ................. penyerapan dana P3-TGAI yang telah diterima
P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. .....................................
b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. .....................................
Total s/d. ................................ : Rp. .....................................
II. Progres Fisik Pekerjaan Lapangan
Sampai dengan periode ................. progres fisik pelaksanaan kegiatan P3-TGAI yang telah
dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Progres Yang Lalu : ..................... %
b. Progres Saat Ini : ..................... %
c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ..................... %
Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap

Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Untuk 2 Mingguan dan
Bulanan
Dilampiri Laporan Kemajuan Pelaksanaan yang dibuat TPM
LAMPIRAN : I
Format 3. : Contoh Format Laporan Penggunaan Bahan
Format 4. : Contoh Laporan Kondisi Cuaca
Format 5. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A
Format 6. : Contoh Format Absensi Tenaga Kerja
Format 7. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan P3-TGAI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ......., tanggal ......., bulan ......., tahun ......., bertempat di Daerah
Irigasi (D.I) ......., Desa ......., Kecamatan ......., Kabupaten ......., Provinsi
........

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A [...nama P3A/GP3A/IP3A]

2. Nama :
Alamat :
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja
No. ..............................................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik ....... %, dimana
Penyerapan Dana mencapai ....... % atau Rp. ....... (....... rupiah)
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan
gambar hasil pelaksanaan pekerjaan hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai
dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( .. ) ( .. )
Nama Lengkap Nama Lengkap (*)

Menyetujui :
Kepala Desa ....... Konsultan Manajemen Balai

( .. ) ( .. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
Format 8. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
Tahun Anggaran ................., di Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal :
Jam : pukul . s.d. pukul
Tempat : ..

telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa ..... beserta masyarakat
sejumlah ................. orang, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang akan
disampaikan.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak selaku unsur
Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik :

a. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat seluruh jenis
kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat tentang rangkuman penggunaan dana dan
pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja, gambar-gambar/as built drawing)
yang berdasar kepada RKP3A/GP3A/IP3A;
c. Diskusi dan tanya jawab.

Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber :

Pemimpin Rapat :
Notulis/Sekretaris :
Narasumber : 1.
2.
3. ...

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas, selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan
dari Musyawarah Desa III, yaitu:

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

(..) (..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa ..........

(..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa III

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.
 NOTULEN
Kegiatan : ....
Tanggal : Bulan , ..........
Tempat :
Daerah Irigasi : Desa ........
Pemimpin Rapat :
Narasumber : 1. ,
2. ,
3. ,

Materi atau Topik Pembahasan :

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul

Penjelasan materi acara meliputi :

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :

Kesimpulan/ Kesepakatan :

Acara ditutup pada pukul ..

Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

( ) ( )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A :

Nama Desa :

Kegiatan :

Tanggal : Bulan , 2017

Organisasi/ Tanda Tangan

No Nama Alamat
Jabatan

Kepala Desa Tenaga Pendamping Masyarakat

.... ....

( ) ( )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 9. Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI

TAHUN ..........

Kepada Yth.
PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA .
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA ..........................................

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI yang
dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A ................. pada Daerah Irigasi ................., Desa .................,
Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan lampiran sebagai berikut:
1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
3. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri foto copy bukti pembelian (nota)/ kuitansi,
b. foto copy absensi tenaga kerja, dan
c. catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( .. )
Nama Lengkap

Menyetujui :

Kepala Desa .......... Tenaga Pendamping Masyarakat

( .. ) ( .. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 10. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
(SP3K) P3-TGAI

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ..............................
DESA............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini ................. tanggal ................., Bulan................., Tahun ................., yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama : .
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..............................
Alamat : ......................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A/GP3A/IP3A ................. berdasarkan ................. (surat keputusan)
................. nomor ................. tanggal .................
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi
/rehabilitasi jaringan irigasi / peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I.
................., Desa ................., secara swakelola sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS) P3-TGAI
nomor ................. tanggal ................. dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor ................. tanggal
.................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( .. )
Nama Lengkap

Menyetujui :

Kepala Desa .......... Tenaga Pendamping Masyarakat

( .. ) ( .. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 11. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh P3A/GP3A/IP3A

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI /REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/ PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI ...............
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun ................., yang bertandatangan di bawah
ini :

1. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi
dan Pemeliharaan SDA ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ..................... berdasarkan surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A [nama P3A/GP3A/IP3A], yang bertindak untuk dan atas
nama [nama P3A/GP3A/IP3A] berdasarkan (Akta Notaris nomor ................. / SK
Kepala Desa/Bupati nomor .................)*
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ................., tanggal .................
I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan SPKS pada tanggal
................. dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari
ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua P3A/GP3A/IP3A ................ Pejabat Pembuat Komitmen .........

( .. ) ( .. )
Nama Lengkap NIP.

Menyetujui,
Kepala Desa ................

( .. )
Nama Lengkap
Format 12. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI Oleh
Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

....................... DAERAH IRIGASI ....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun ................., bertempat di ................., yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ...........................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja BWS/Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA
................., yang bertindak untuk dan atas nama ................., yang berkedudukan di
................. (alamat), berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ...........................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................
Jabatan : Dinas PU/Dinas PSDA/Dinas Pengairan Provinsi ................./ Kabupaten
................./ kota ................./Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan surat
keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor SPKS : isi nomor SPKS
Tanggal SPKS : isi tanggal SPKS
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai
dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK Nomor
................. Tanggal ................., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa ................. yang berada pada D.I.
................., desa ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU berupa ................. yang
berada pada D.I. ................., desa ................., Kabupaten ................., Provinsi ................., yang berasal dari
dana P3-TGAI Tahun Anggaran ................. dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.
3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa ................. oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA,
tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil pekerjaan berupa ................. beralih dari PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap dengan
ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi materai Rp. 6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi materai Rp. 6000;
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
 PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Dinas PU/Dinas PSDA/Dinas Pengairan Kepala Satuan Kerja BWS/O&P
Provinsi..../Kab..../Kota..../Kepala Desa SDA .........
.

MENGETAHUI
Kepala BBWS/BWS ...................
( .. ) ( .. )
NIP.

( .. )
NIP

Tembusan kepada Yth:

1. Sekretaris Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
2. Direktur Bina Operasi dan Pemeliharaan.
LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI,
REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH
IRIGASI .. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ..
TANGGAL : ..
Format 13. : Contoh Laporan Satker Ke Tim Teknis Pusat
Format 14. : Contoh Format Catatan Harian TPM

CATATAN HARIAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : .............................................................................................................................

Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. .............. Desa .............. Kecamatan ............. Kab. ............. Prov. .............
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. .............. Desa .............. Kecamatan ............. Kab. ............. Prov. .............
Periode : ...................... s/d. .............................. 2017

No. Tanggal Kegiatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan : )* = dipilih yang sesuai
Dibuat untuk setengah bulanan

Dibuat Oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat

(..................................................)
Nama Lengkap
Format 15. : Contoh Format Laporan Dua Mingguan TPM

LAPORAN DUA MINGGUAN

TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : .............................................................................................................................

Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. .............. Desa .............. Kecamatan ............. Kab. ............. Prov. .............
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. .............. Desa .............. Kecamatan ............. Kab. ............. Prov. .............
Periode : Tanggal ......, ......................... s/d. ......, .........................

III. PELAKSANAAN KEGIATAN PENDAMPINGAN P3-TGAI

Kegiatan TPM dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk dua mingguan pada
periode .............. s/d. ..................... adalah sebagai berikut :
A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................
Pendampingan TPM pada tahapan pelaksanaan P3-TGAI pada dua minggu berjalam meliputi :
1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan
perempuan ..... org.
2. Musyawarah Desa I, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, surat No. : .................
tertanggal .................
4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ........ (dilampirkan : foto dukumentasi
pelaksanaan)
5. Musyawarah Desa II, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
6. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, diajukan kepada PPK tanggal .......................
7. Penandatanganan Pakta Integritas, dilaksanakan pada tanggal .................
8. Penandatanganan SPKS, dilaksanakan pada tanggal ................. dan SPKS
No : ..........................
9. Pencairan Dana Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. ..........
10. Pencairan Dana Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. ..........
11. Pencairan Dana Tahap III, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. ......... sebesar
Rp. ..........
12. Musyawarah Desa III, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
13. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, surat No. : .................
tertanggal .................
 14. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat
No. : ................. tertanggal ................. (dilampirkan : foto copy surat)
15. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ................. tertanggal .................
Keterangan : Diisikan sesuai kegiatan yang dilaksanakan pada dua mingguan berjalan
pendampingan

B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )*..................

.................. Isian seperti pada A di atas .............................. dst.

IV. RENCANA PENDAMPINGAN P3-TGAI KE DEPAN

Kegiatan TPM yang direncanakan dalam pelaksanaan pendampingan kegiatan P3-TGAI untuk dua
mingguan ke depan adalah sebagai berikut :
A. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................
1. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, direncanakan pada ........................
2. Musyawarah Desa I, direncanakan pada ........................
3. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, direncanakan pada ........................
4. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, direncanakan pada ........................
5. Musyawarah Desa II, direncanakan pada ........................
6. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, direncanakan pada ........................
7. Penandatanganan Pakta Integritas, direncanakan pada ........................
8. Penandatanganan SPKS, direncanakan pada ........................
9. Pencairan Dana Tahap I, direncanakan pada ........................
10. Pencairan Dana Tahap II, direncanakan pada ........................
11. Pencairan Dana Tahap III, direncanakan pada ........................
12. Musyawarah Desa III, direncanakan pada ........................
13. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, direncanakan pada ........................
14. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, direncanakan
pada ...................
15. Penyerahan Hasil Pekerjaan, direncanakan pada ........................

B. Pendampingan Pada P3A/GP3A/IP3A )* ..................

.................. Isian seperti pada A di atas .............................. dst.

V. PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN LAPANGAN

A. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ..................
Total kemajuan pelaksanaan kegiatan dua minggu lalu sebesar ......% , bulan dua minggu ini
sebesar ....... % sehingga sampai dengan saat ini sebesar ......% (progres kemajauan
pelaksanaan pekerjaan terlampir).
B. Progres Kemajuan Pekerjaan P3A/GP3A/IP3A )* ..................
.................. Isian seperti pada A di atas .............................. dst.
VI. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT
Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di
pada periode ............... (tgl .... ,bulan .....) s/d. .......... adalah sebagai berikut :

A. P3A/GP3A/IP3A )* ..................
No Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A )*

Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................
2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................
3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ............................................ Uraian Tindak Lanjut : ............................................

B. P3A/GP3A/IP3A )* .................. (dst.)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat

(...........................................)
Keterangan : )* = dipilih yang sesuai Nama Lengkap
Lampiran Laporan Dua Mingguan : Progres Kemajauan Pelaksanaan Pekerjaan
Format 16. : Contoh Format Laporan Bulanan TPM

LAPORAN BULANAN
TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT (TPM)

Nama TPM : .............................................................................................................................

Pendampingan P3-TGAI :
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. .............. Desa .............. Kecamatan ............. Kab. ............. Prov. .............
P3A/GP3A/IP3A )*: .............................................................................................................................
D.I. .............. Desa .............. Kecamatan ............. Kab. ............. Prov. .............

BULAN .................................. 20........

I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Dalam rangka mendukung program kedaulatan pangan dan upaya peningkatan kemampuan ekonomi
serta kesejahteraan masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam perbaikan, rehabilitasi
dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif di wilayah pedesaan, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat melalui Direktorat Jenderal Sumber Daya Air melaksanakan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi secara partisipatif merupakan bagian dari
pemberdayaan masyarakat petani secara terencana dan sistematis untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan jaringan irigasi. Proses Pemberdayaan dimulai dari perencanaan, pelaksanaan konstruksi,
pengawasan, pengelolaan jaringan irigasi dengan melibatkan peran serta masyarakat sebagai
pelaksana kegiatan.
Dana P3-TGAI disalurkan langsung kepada : P3A/GP3A/IP3A yang telah berbadan hukum; atau
P3A/GP3A/IP3A yang telah disahkan dengan Surat Keputusan Kepala Daerah; atau P3A/GP3A/IP3A
yang telah disahkan oleh Akta Notaris; atau P3A yang disahkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Pelaksanaan P3-TGAI yang meliputi tahap persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan
evaluasi agar memperhatikan kebutuhan, kesulitan dan aspirasi setiap orang baik laki-laki dan
perempuan, termasuk lansia, kelompok disabilitas dan berkebutuhan khusus lainnya, sehingga tercipta
kesetaraan dan keadilan gender. Untuk itu akses partisipasi, kontrol dan manfaat harus dibuka seluas-
luasnya pada seluruh kelompok masyarakat di setiap tahapan.
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan prioritas yang telah disusun melalui proses musyawarah
desa. Selain itu, pemberdayaan masyarakat petani juga bertujuan untuk memperkuat dan
meningkatkan kemandirian masyarakat petani dalam kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.

I.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran P3-TGAI

Maksud, tujuan dan sasaran kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-
TGAI) yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A )* .......... dan P3A/GP3A/IP3A )* .......... adalah :
a. Maksud
Maksud dari P3-TGAI adalah menumbuhkan partisipasi masyarakat petani dalam kegiatan
perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan
prinsip kemandirian.
b. Tujuan
Tujuan dari P3-TGAI adalah meningkatkan kinerja layanan irigasi kecil, irigasi desa dan irigasi
tersier.
c. Sasaran
1. Pemberdayaan P3A/GP3A/IP3A dalam kegiatan teknis perbaikan, rehabilitasi dan
peningkatan jaringan irigasi; dan
2. Perbaikan, rehabilitasi dan peningkatan jaringan irigasi pada irigasi kecil, irigasi desa dan
irigasi tersier.

I.3. Pendanaan Kegiatan P3-TGAI

Besarnya pembiayaan kegiatan P3-TGAI di tingkat P3A/GP3A/IP3A )* pendampingan adalah :
a. P3/GP3A/IP3A )* ....................... untuk perbaikan/rehabilitasi/peningkatan )* jaringan irigasi pada
irigasi kecil/ irigasi desa/irigasi tersier )* dengan pembiayaan Rp. ............ (..........................),
sesuai dengan SPKS No. :......................................... tanggal ..............................
b. dst

I.4. Lokasi Pendampingan TPM

Lokasi kegiatan P3-TGAI yang menjadi pendampingan TPM meliputi :
1. P3A/GP3A/IP3A )* ................................. yang berlokasi pada Daerah Irigasi ............ di
desa ........... kecamatan ........... kabupaten/kota ........... provinsi ...........
2. dst.

II. PELAKSANAAN TAHAPAN KEGIATAN P3-TGAI

II.1. Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A )* ...........................
Tahapan kegiatan P3-TGAI pada P3A/GP3A/IP3A )* ........................... sampai dengan bulan ini
adalah :
a. Sosialisasi Tingkat Masyarakat, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan .....
org. (dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi
pelaksanaan)
b. Musyawarah Desa I, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)
c. Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI kepada PPK, dengan surat No. : ........... tertanggal ..........
d. Survei Perbaikan Jaringan irigasi, pada tgl. ........ (dilampirkan : foto dukumentasi pelaksanaan)
e. Musyawarah Desa II, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan)
f. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A, diajukan kepada PPK tanggal .......................
g. Penandatanganan Pakta Integritas, dilaksanakan pada tanggal .................
h. Penandatanganan SPKS, dilaksanakan pada tanggal ................. dan SPKS No : ..........................
i. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap I, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. .........
sebesar Rp. .......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 0 %)
j. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap II, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. .........
sebesar Rp. .......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 30 %)
k. Pencairan Dana P3-TGAI Tahap III, masuk ke Rek. Bank P3A/GP3A/IP3A )* pada tgl. .........
sebesar Rp. .......... (dilampirkan : foto dukumentasi fisik 60 %)
l. Musyawarah Desa III, pada tgl. ........ dengan peserta laki-laki .... org dan perempuan ..... org.
(dilampirkan : foto copy Berita Acara, foto copy daftar hadir dan foto dukumentasi pelaksanaan
MD III dan Fisik 100%)
m. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI, dengan surat No. : ......... tertanggal .........
n. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI, dengan surat
No. : ................. tertanggal ................. (dilampirkan : foto copy surat)
o. Penyerahan Hasil Pekerjaan, dengan surat No. : ................. tertanggal ................. (dilampirkan :
foto copy surat)

II.2. Tahapan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A ...........................

.................. Isian seperti pada 2.1. di atas .............................. dst.

III. PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN INI DAN RENCANA BULAN DEPAN

III.1. Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A ...........................
Total kemajuan pelaksanaan kegiatan bulan lalu sebesar ......% , bulan ini sebesar ....... %
sehingga sampai dengan bulan ini sebesar ......% (progres kemajauan pelaksanaan pekerjaan
terlampir).
Volume dan jenis kegiatan sesuai dengan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A, capaian progres kegiatan
samapai dengan bulan ini dan rencana bulan ke depan disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1. : Volume dan Jenis Kegiatan Sesuai RKP3A/RKGP3A/RKIP3A, progres kegiatan s/d. bulan
ini dan rencana bulan ke depan
RKP3A/RKGP3A/RKIP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan
Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase
(buah) Jumlah Bangunan

Bendung ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %

Pengambilan ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Bagi ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Bagi Sadap ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %
Bangunan Sadap ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %
Box ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %
Lain-Lain ......... buah ......... Buah ......... % ......... buah ......... %
Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Saluran Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Induk Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
 RKP3A/RKGP3A/RKIP3A S/d. Bulan Ini Rencana Bulan ke Depan
Jenis Kegiatan Volume Volume Persentase Volume Persentase
Panjang Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Saluran
Sekunder Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Panjang Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Pasangan
Saluran Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Tersier Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Panjang Saluran (meter)

Kiri ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %

Pasangan
Pembuang Kanan ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Tanah ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Lain-Lain ......... meter ......... meter ......... % ......... meter ......... %
Keterangan : Format Tabel disesuaikan dengan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dari P3A/GP3A/IP3A

III.2. Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Oleh P3A/GP3A/IP3A ...........................

................. Isian seperti pada 3.1. di atas .............................. dst.

IV. PERMASALAHAN DAN TINDAK LANJUT

IV.1. P3A/GP3A/IP3A )* ........................................

Permasalahan dan tindak lanjut penyelesaian masalah yang terjadi dalam pelaksanaan P3-TGAI di
P3A/GP3A/IP3A )* .................... pada periode ............... (tgl .... ,bulan .....) s/d. .......... adalah sebagai
berikut :

No Uraian Permasalahan Uraian Tindak Lanjut Penyelesaian

1 Permasalahan & Tindak Lanjut Pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A )*

Uraian Masalah : ............................................................... Uraian Tindak Lanjut : ................................................
2 Permasalahan & Tindak Lanjut kejadian Force Majeur Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ............................................................... Uraian Tindak Lanjut : ................................................
3 Pengaduan Masyarakat dalam Pelaksanaan P3-TGAI
Uraian Masalah : ............................................................... Uraian Tindak Lanjut : ................................................

IV.2. P3A/GP3A/IP3A )* ........................................

.................. Isian seperti pada 4.1. di atas .............................. dst.

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat

(...........................................)
Nama Lengkap

Keterangan : )* = dipilih yang sesuai

Lampiran Laporan Bulanan : Contoh Format Foto Dokumentasi

DOKUMENTASI PELAKSANAAN P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A )* : ... Desa ...

Kegiatan : ........................................................................................................

Kegiatan : ........................................................................................................

Catatan Dokumentasi Minimum : Sosialisasi Masyarakat, Musyawarah Desa I, Survey Lokasi,

Musyawarah Desa II, Kondisi Fisik 0 %, Kondisi Fisik 50 %, Kondisi Fisik 100 %, Musyawarah
Desa III
Lampiran Laporan Bulanan : Progres Kemajauan Pelaksanaan Pekerjaan