SURAT PERNYATAAAN

MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO

KONSTRUKSI BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

1. Nama : ...........................................................................................................
2. No. KTP : ...........................................................................................................
3. Pekerjaan : ...........................................................................................................
4. Alamat : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
5. Lokasi Bangunan : Jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ........................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Kota Bogor tentang :
1. Ketentuan Teknis yang meliputi :
a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi.
b. Intensitas Bangunan
➢ Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
➢ Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
➢ Koefisien Dasar HIjau (KDH)
➢ Garis Sepadan Bangunan (GSB)
➢ Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)
➢ Garis Sepadan Pagar
2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan
3. Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang
dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka
tidak akan melibatkan Pemerintah Kota Bogor sebagai penerbit izin.
4. Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat bangunan
difungsikan.
5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh DPMPTSP Kota
Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau
dibongkar oleh Pemerintah Kota Bogor.

Bogor,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )
 SURAT PERNYATAAAN
TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan:

Nama : ...........................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................

: .....................................................................(No.Tlp).........................

Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas bangunan

: ................................................................................ dengan ketinggian........................................
lantai yang terletak di persil jalan ..................................................................................................
Kelurahan ..........................................................Kecamatan .........................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Bogor, ......................... 20.....

Hormat saya,

(Pemilik Bangunan)

No Nama Alamat TandaTangan Ketreangan

Mengetahui,

Ketua RW, Ketua RT,

Camat, Lurah,
 KOP SURAT PERUSAHAAN (JIKA ADA)

Bogor, ……………….20…..l

Nomor : Kepada :
Lampiran : ……. (Lembar) Yth. Walikota Bogor
Perihal : Permohonan Keterangan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Rencana Kota (KRK) Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Bogor
di -

BOGOR

Sehubungan dengan rencana kegiatan Pembangunan…………………..

(jelaskan rencana pembangunan), dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan Keterangan Rencana Kota (KRK) terhadap rencana kegiatan
dimaksud dengan informasi sebagai berikut :

Keterangan Pemohon
Nama : (Nama Pemohon / Badan Usaha)
Alamat : ………………………………..

Keterangan Lahan
Luas Lahan dimohon
Status Kepemilikan lahan
Sertifikat/surat bukti
Alamat Lokasi lahan dimohon
: ………….. (m2)
: milik sendiri/orang lain/sewa/kontrak
: No………………….atas nama……...
: (Alamat lengkap)

Sebagai kelengkapan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Foto copy Identitas Pemohon / KTP
2. Foto Copy Bukti kepemilikan lahan (sertifikat / AJB)
3. Peta Satelite dilengkapi dengan titik koordinat
4. Foto lokasi dimohon

Adapun kontak person yang dapat dihubungi

Nama :…………….
No. Telp / HP :…………….
Alamat surat menyurat :……………………………………………..
……………………………………………..

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Pemohon

(Nama Lengkap)