SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK ATAS TANAH UNTUK JALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
alamat :

Dengan ini menyatakan Saya menguasai sebidang tanah darat, seluas M². Sertifikat
Hak Milik/Hak Guna Bangunan No. terletak di Kel. Kec.
Kota Depok.

Dari luas tanah tersebut diatas, Saya bermaksud melepas Hak Atas Tanah tersebut diatas,
seluas M² untuk kepentingan jalan/gang.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak ada
tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI Depok, 2022

KETUA RT YANG MEMBUAT PERNYATAAN
KEL. KEC.
KOTA DEPOK
Materai 10.000

(…………………………………………) (…………………………………………)
KETUA RW

KEL. KEC.
KOTA DEPOK

(…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tanah milik saya, yang saya dapat dari Jual Beli / Hibah / Waris *),
berdasarkan : Segel Jual Beli / Akta Jual Beli / Akta Hibah *). Tanggal , No
, luas M² , terletak di , Kelurahan
, Kecamatan , Kota Depok , ternyata setelah diadakan pengukuran oleh
petugas Kantor Pertanahan Kota Depok luasnya menjadi M² atas kelebihan luas tanah
tersebut sebanyak M² , saya :

a) Tidak mengambil tanah orang lain

b) Tidak ada bukti-bukti lain selain yang kami serahkan ke Kantor Pertanahan Kota Depok
c) Batas-batas dari tanah tersebut tidak bermasalah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
tidak benar , saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Depok,

Mengetahui ,
Yang menyatakan ,
Tetangga Batas
Utara : (………………………)
Selatan : (………………………) Materai
Timur : (………………………) 10.000

Barat : (………………………)
(……………………………..)

RT
LURAH TUGU

RW
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tanah milik saya, yang saya dapat dari Jual Beli / Hibah / Waris ,
berdasarkan : Segel Jual Beli / Akta Jual Beli / Akta Hibah. Tanggal , No
, luas M² , terletak di , Kelurahan
, Kecamatan , Kota Depok , ternyata setelah diadakan pengukuran oleh
petugas Kantor Pertanahan Kota Depok luasnya menjadi M² atas kekurangan luas tanah
tersebut sebanyak M² saya tidak berkeberatan diterbitkan sertifikat atas nama saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian
hari tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Depok, 2022

Yang menyatakan

Materai 10.000

(…………………………………)