SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat tanah / surat keterangan tanah:

1. Atas nama :
2. Lokasi :
a. Jalan :
b. Desa/ kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
3. Bukti hak nomor :
4. Luas :
5. Nama pemilik tanah :

Tanah tersebut tidak dalam sengketa / perkara dengan pihak manapun

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan 2022

Yang membuat pernyataan,

(materai 10000)

Pemohon

Mengetahui,

Camat Lurah / Kepala Desa

(…………………) (……………….)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. No. KTP
3. Tempat tanggal lahir
4. Pekerjaan
5. Alamat

Selaku pemohon ijin, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh data dan persyaratan yang ada dalam dokumen ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak
benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berklaku.
2. Segala sesuatu / dampak kerusakan yang timbul akibat berdirinya bangunan tersebut
merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.
3. Bersedia mematuhi ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam
menjalankan kegiatan / usaha didalam bangunan tersebut.

Demikian surat pernyattan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan / paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Lamongan, 2022

Yang menyatakan
(materai 10000)

PEMOHON
 SURAT KUASA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :

Tempat / tgl lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Selanjutnya di sebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------------K H U S U
S--------------------------------------------------

Untuk melakukan pengurusan perijinan atas

(nama usaha)

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagai bukti dinana diperlukan.

Lamongan, 2022

Penerima kuasa Pemberi kuasa

(materai 10000)

(…………………) (……………….)
Perihal : Permohonan Kesesuaian Lamongan, 2022
Kegiatan Pemanfaatan Ruang Kepada :

Yth. Dinas penanaman modal dan pelayanan

terpadu satu pintu
Lampiran : di -
LAMONGAN
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

KETERANGAN TENTANG PEMOHON

a. Nama lengkap :
b. Alamat lengkap :
c. Jembatan :
d. Email :
e. No. telp :

Dengan ini mengajukan permohonan informasi Tata Ruang untuk :

KETERANGAN TENTANG TANAH

a. Lokasi tanah :
i. desa / kelurahan :
ii. kecamatan :
b. Luas tanah sertifikat :
c. Luas tanah sewa :
d. Status tanah :
e. Nama pemegang hak tanah :
f. Rencana peruntukan lahan :
g. Koordinat batas lokasi :

Hormat kami
(materai 10000)

Pemohon

Tembusan
Yth. kepala dinas perumahn rakyat
Kawasan permukiman, dan cipta karya
Yth. Kepala kantor pertanahan