Nomor :

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten xxxx
Di-
Rantau
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telp / HP :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Tapin. Adapun alamat/lokasi bangunan, luas tanah,
ukuran bangunan, bahan bangunan serta batas batasnya adalah sebagai berikut :

Lokasi Bangunan : Jenis Bangunan :

Luas Tanah / Lahan : m² Luas Bangunan : m²

Panjang : Panjang / Lebar :
Lebar : Tinggi :
Luas : Luas / Jumlah Lantai :
Bahan Bangunan
Pondasi : Tiang / Tongkat :
Dinding : Ring Balk :
Rangka Atap : Atap :
Lantai : Plafond :
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara berbatasan :
Selatan berbatasan :
Timur berbatasan :
Barat berbatasan :
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih (berkas
persyaratan terlampir).

Mengetahui, xxxxxx, .......................... 2021

Kepala Lingkungan / RT / RW / *)

Materai
Rp.10.000

....................................................... ............................................

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah / *)

.......................................................
 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Sebelah Utara :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Sebelah Selatan :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Sebelah Timur :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Sebelah Barat :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bersedia dan tidak keberatan atas pembangunan
Nama Pemilik :
Jenis Bangunan :
Alamat Bangunan :
Luas Bangunan :
Yang berlokasi diantara perbatasan dengan tanah milik kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta agar dapat dipergunakan sebagai
bahan permohonan mendapatkan izin bangunan.

Mengetahui xxxxxx, ........................... 2021

Ketua RT / RW / *) Kami yang membuat pernyataan

1 : ...................................

------------------------------------- 2. : ....................................
Materai Rp.10000
3. : ....................................
Mengetahui
Kepala Desa / Lurah / *) 4. : ....................................

-------------------------------------
 Persyaratan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Tidak
No Persyaratan Ada Keterangan
Ada
Surat permohonan (untuk CV & PT wajib memakai kop surat
1 perusahaan) dan diajukan kepada kepala DPMPTSP Kabupaten      
Tapin (bermaterai Rp. 10.000)
Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan
2 secara langsung oleh Pemohon/Direktur/Pimpinan Perusahaan      
( bermaterai Rp. 10.000,- );
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (jika
3 berbentuk PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika      
berbentuk CV SK Pengesahan dari Pengadilan Negeri);
4 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;      
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5 Pemohon/Perusahaan/Badan Usaha dan Surat Keterangan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP);
6 Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai peruntukan;      
Bukti kepemilikan lahan/tanah (Sertifikat, SPPF atau yang
7      
lainnya);
8 Rekomendasi Lurah/Kepala Desa dan Camat;
9 Denah lokasi dan foto lokasi rencana pembangunan;      
10 Bukti Setor Retribusi IMB;      
11 Tanda pelunasan PBB tahun berjalan;      
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/Izin Lingkungan
12      
(sesuai peruntukan);
13 Rekomendasi Tata Ruang Daerah (sesuai peruntukan);      
14 Izin Lokasi (sesuai peruntukan);      
15 Sertifikat Laik Fungsi/SLF (sesuai peruntukan);      
Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
16      
(sesuai peruntukan);
Rekomendasi dari Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan
17
Pertanahan (sesuai peruntukan);
18 Map warna Merah Muda.