PERMOHONAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN IZIN
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : NUR ROHMAN

b. Pangkat : BRIPTU
c. NRP /NIP : 93020621
d. Jabatan : BA SAT BINMAS POLRES TEBO
2. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

a. menghadiri undangan, seminar, lokakarya, studi banding, atau kegiatan
akademis;
b. berobat sakit;
c. mengantar / menjemput orang sakit;
d. mengantar / mengambil jenazah;
e. kepentingan pribadi.
(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Lama Izin : 3 (TIGA ) HARI

- Mulai tanggal : 5 MARET 2019
- Tujuan : -
- Transportasi : -
- Pengikut : -
- Keterangan : IZIN MENIKAH
- Lain-lain : -
Mengetahui Muara Tebo, Februari 2019

KASAT BINMAS POLRES TEBO Yang mengajukan
RISMA YARDI,S.H., M.H NUR ROHMAN

AKP NRP 66030473 BRIPDA NRP 93020621
Catatan Bag Sumda :

1. tercatat / sudah mengambil izin ...... selama ....... hari
2. yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil izin..... selama ..... hari
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : OBERMAN SITORUS

b. Pangkat : AIPDA
c. NRP /NIP : 73030711
d. Jabatan : PS.KA SPKT II POLSEK SUMAY POLRES TEBO
2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
d. Cuti Ibadah Keagamaan;
e. Cuti melahirkan;
f. Cuti diluar tanggungan negara;
g. Cuti karena alasan penting;
h. Cuti tahunan ke luar negeri.
- Lama Cuti : 06 (ENAM) HARI

- Mulai tanggal : 09 FEBRUARI 2019
- Tujuan : MEDAN
- Transportasi : PESAWAT
- Pengikut : KELUARGA
- Keterangan : MENGHADIRI PEMAKAMAN ORANG TUA PEREMPUAN
MENINGGAL
DUNIA
- Lain-lain : TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA SENJATA API
Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Februari 2019

KAPOLRES TEBO Yang mengajukan
ZAINAL ARRAHMAN, S.I.K. OBERMAN SITORUS

AKBP NRP 76051010 AIPDA NRP 73030711
1. tercatat / sudah mengambil cuti ...... selama ....... hari

2. yang bersangkutan masih / tidak berhak mengambil cuti ..... selama ..... hari
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : RATRI INDRIYANINGRUM

b. Pangkat : BRIPDA
c. NRP /NIP : 96030290
d. Jabatan : BA SI KEU POLRES TEBO
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
e. Cuti melahirkan;
- Lama Cuti : 03 (TIGA) BULAN

- Mulai tanggal : 21 NOVEMBER 2016
- Tujuan : RIMBO ILIR KAB. TEBO
- Transportasi : DARAT
- Pengikut : -
- Keterangan : MELAHIRKAN
- Lain-lain : -
-
Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, November 2018

KASI KEU POLRES TEBO Yang mengajukan
BUDHY FRIYANDI RATRI INDRIYANINGRUM

AIPTU NRP 74070135 BRIPDA NIP 96030290
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : YOSEP SITUMORANG

b. Pangkat : BRIPTU
c. NRP /NIP : 94110028
d. Jabatan : BA SAT LANTAS POLRES TEBO
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
e. Cuti melahirkan;

- Mulai tanggal : 26 DESEMBER 2017
- Tujuan : KUALA TUNGKAL
- Keterangan : SILATURAHMI DENGAN KELUARGA
Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Desember 2018

KASAT LANTAS POLRES TEBO Yang mengajukan
AYANI, SP., S.I.K. YOSEP SITUMORANG

A K P NRP 83061480 BRIPTU NRP 94110028

DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : RETNO WULANDARI, S.E.

b. Pangkat : PENDA TK I
c. NRP /NIP : 197211282014122002
d. Jabatan : PAURMIN BAGREN POLRES TEBO
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
h. Cuti melahirkan;
i. Cuti diluar tanggungan negara;
j. Cuti karena alasan penting;
k. Cuti tahunan ke luar negeri.

- Tujuan : MAGELANG JAWA - TENGAH
- Keterangan : SILATURAHMI DENGAN KELUARGA

KABAG REN POLRES TEBO Yang mengajukan
SUROTO, S.H. RETNO WULANDARI, S.E.

KOMPOL NRP 70100009 PENDA NRP 197211282014122002

DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN CUTI
e. Nama : TOMBANG NAIBAHO

f. Pangkat : IPDA
g. NRP /NIP : 65100619
h. Jabatan : KA. SPKT POLRES TEBO
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
h. Cuti melahirkan;
l. Cuti diluar tanggungan negara;
m. Cuti karena alasan penting;
n. Cuti tahunan ke luar negeri.

- Tujuan : MEDAN
- Pengikut : -
- Keterangan : MERAYAKAN NATAL DAN TAHUN BARU

WAKA POLRES TEBO Yang mengajukan
YUDHA PRANATA, S.I.K., S.H. TOMBANG NAIBAHO

KOMPOL NRP 81111181 IPDA NRP 65100619

DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : TRIANA DEWI PULUNGAN

b. Pangkat : PENDA
c. NRP /NIP : 197504051998032003
d. Jabatan : PAURMINPERS BAGSUMDA POLRES TEBO
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
h. Cuti melahirkan;
o. Cuti diluar tanggungan negara;
p. Cuti karena alasan penting;
q. Cuti tahunan ke luar negeri.

- Tujuan : PADANG
- Keterangan : MENGANTAR ANAK LOMBA MARCHINGBAND

KABAG SUMDA POLRES TEBO Yang mengajukan
CAHYO PUTRO LELONO TRIANA DEWI PULUNGAN

KOMPOL NRP 68020080 PENDA NRP 197504051998032003

DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN IZIN
e. Nama : NANDA PRIOGA

f. Pangkat : BRIPDA
g. NRP /NIP : 93070494
h. Jabatan : BA BAG SUMDA

akademis;
b. berobat sakit;
- Lama Izin : 3 (TIGA ) HARI

- Tujuan : PADANG
- Pengikuti : KELUARGA
- Keterangan : SILATURAHMI DENGAN ORANG TUA
- Lain-lain : -
Mengetahui Muara Tebo, Desember 2018

KABAG SUMDA Yang mengajukan
CHAYO PUTRO LELONO NANDA PRIOGA

KOMPOL NRP 68020080 BRIPDA NRP 93070494
Catatan Bag Sumda :

DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN IZIN
a. Nama : BUDI RACHMAT, S.I.K., M.Si

b. Pangkat : AKBP
c. NRP /NIP : 76090772
d. Jabatan : KAPOLRES TEBO

akademis;
b. berobat sakit;
- Lama Izin : 3 (TIGA) HARI

- Mulai tanggal : 02 MARET 2018
- Tujuan : JAKARTA
- Transportasi : UDARA
- Keterangan : MENGHADIRI UNDANGAN PERNIKAHAN
- Lain-lain : -

WAKA POLDA JAMBI Yang mengajukan
Drs. AHMAD HAYDAR, S.H., M.M. BUDI RACHMAT, S.I.K., M.Si

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65090579 AKBP NRP 76090772
Catatan Bag Sumda :

DAERAH JAMBI
RESOR TEBO Muara Tebo, Desember 2012
Perihal : Permohonan Izin a.n. BRIGADIR

H. SIMANGUNSONG NRP. 77100498
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR TEBO
di
Muara Tebo
Dengan hormat,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : H. SIMANGUNSONG
2. Pangkat/Nrp : BRIGADIR / 77100498
3. Jabatan : Ps. KASI TIPOL
4. Kesatuan : POLRES TEBO
Mohon diberikan :
5. Izin / cuti : IZIN
6. Lamanya : 3 (TIGA) HARI
7. Mulai dijalankan : 10 SEPTEMBER 2012
8. Tanggal kembali : 13 SEPTEMBER 2012
9. Alamat Tujuan : SAROLANGUN – BATANG ASAI
10. Keperluan : MENGHADIRI PERNIKAHAN ADIK
11. Pengikut : ISTRI DAN ANAK
Dengan Catatan setelah berakhir Izin yang diberikan ini sebagaimana semestinya
tidak ada alasan yang syah maupun yang dianggap syah, maka dengan tidak bersyarat saya
sanggup dijatuhi Hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Hormat saya
Mengetahui : Pemohon
WAKA POLRES TEBO
H. SIMANGUNSONG
BRIGADIR NRP 77100498
AGUS SETIAWAN, S.Ik
KOMISARIS POLISI NRP 76081026
DAERAH JAMBI
RESORT TEBO Muara Tebo, Agustus 2012
Perihal : Permohonan Izin a.n. Brigadir

Rachmad Hariyadi NRP 80030606 Kepada
di
Muara Tebo
Dengan hormat,
1. Nama : RACHMAD HARIYADI

2. Pangkat/Nrp : BRIGADIR / 80030606
3. Jabatan : BA SI PROPAM
Mohon diberikan :
6. Lamanya : 3 ( TIGA ) HARI
7. Mulai dijalankan : 16 AGUSTUS 2012
8. Tanggal kembali : 18 AGUSTUS 2012
9. Alamat Tujuan : KOTA SEMARANG
10. Keperluan : ORANG TUA SAKIT KERAS
11. Pengikut :-
Dengan Catatan setelah berakhir izin yang diberikan ini sebagaimana semestinya tidak
ada alasan yang syah maupun yang dianggap syah, maka dengan tidak bersyarat saya
Hormat saya
Pemohon
Mengetahui ;
PS. KASI PROPAM POLRES TEBO
RACHMAD HARIYADI
BRIGADIR NRP 80030606
p ZAHARI
AIPDA NRP 71080388
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO Muara Tebo, Agustus 2016
Perihal : Permohonan izin a.n.

AKBP AMAN GUNTORO, S.I.K
NRP 74120629 Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAMBI
di
Jambi
Dengan hormat,
1. Nama : AMAN GUNTORO,S.I.K.

2. Pangkat/Nrp : AKBP / 74120629
3. Jabatan : KAPOLRES
Mohon diberikan :
6. Lamanya : 2 (DUA) HARI
7. Mulai dijalankan : 05 AGUSTUS 2016
8. Tanggal kembali : 06 AGUSTUS 2016
9. Alamat Tujuan : JAKARTA
10. Keperluan : URUSAN KELUARGA
11. Pengikut : ISTRI
Dengan Catatan setelah berakhir izin yang diberikan ini sebagaimana

semestinya tidak ada alasan yang syah maupun yang dianggap syah, maka
dengan tidak bersyarat saya sanggup dijatuhi Hukuman sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
KEPALA KEPOLISIAN RESOR TEBO
AMAN GUNTORO, S.I.K.

AKBP NRP 74120629
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO Muara Tebo, Maret 2012
Perihal : Permohonan Izin a.n. BRIPTU

JAMAL MIRDAD NRP 85061903
Kepada
di
Muara Tebo
Dengan hormat,
12. Nama : JAMAL MIRDAD

13. Pangkat/Nrp : BRIPTU / 85061903
14. Jabatan : BA SIWAS
Mohon diberikan :
18. Mulai dijalankan : 08 MARET 2012
19. Tanggal kembali : 10 MARET 2012
20. Alamat Tujuan : KOTA JAMBI
21. Keperluan : MENGURUS PEMINDAHAN GAJI
22. Pengikut :-
Dengan Catatan setelah berakhir izin yang diberikan ini sebagaimana semestinya tidak
ada alasan yang syah maupun yang dianggap syah, maka dengan tidak bersyarat saya
Hormat saya
KA SIWAS POLRES TEBO
JAMAL MIRDAD
JHONSON SIRAIT BRIPTU NRP 85061903
AIPTU NRP 61010849
DAERAH JAMBI
RESORT TEBO Muara Tebo, Mei 2012
Perihal : Permohonan Izin a.n. Kompol

AGUS SETIAWAN, S.IK NRP
76081026 Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESORT TEBO
di
Muara Tebo
Dengan hormat,
1. Nama : AGUS SETIAWAN, S.IK

2. Pangkat/Nrp : KOMPOL / 76081026
3. Jabatan : WAKA POLRES
Mohon diberikan :
7. Mulai dijalankan : 04 JUNI 2012
8. Tanggal kembali : 06 JUNI 2012
9. Alamat Tujuan : SURABAYA
10. Keperluan : MENGHADIRI RESEPSI PERNIKAHAN ANAK KAPOLDA JAMBI
11. Pengikut : KELUARGA
Dengan Catatan setelah berakhir Izin yang diberikan ini sebagaimana semestinya
tidak ada alasan yang syah maupun yang dianggap syah, maka dengan tidak bersyarat saya
Hormat saya
KAPOLRES TEBO
AGUS SETIAWAN, S.IK

KOMPOL NRP 76081026
Drs. ZAINURI ANWAR
AKBP NRP 63121109
DAERAH JAMBI
RESORT TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : INDRA WARDANA

b. Pangkat : AIPDA
c. NRP /NIP : 75080388
d. Jabatan : BA BAG REN
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
e. Cuti melahirkan;

- Mulai tanggal : 21 JANUARI 2013
- Tujuan : MUARA BUNGO
- Keterangan : -
- Lain-lain : -
Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Januari 2013

SORI MUDA HARAHAP INDRA WARDANA

KOMPOL NRP 61020165 AIPDA NRP 75080388

DAERAH JAMBI
RESORT TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : SELWIN SITOMPUL

b. Pangkat : BRIPTU
c. NRP /NIP : 86110242
d. Jabatan : BA BAG REN
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
e. Cuti melahirkan;

- Tujuan : KOTA PADANG PROV SUMATERA BARAT
- Pengikuti : ORANG TUA
- Keterangan : -
- Lain-lain : -
Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Januari 2013

SORI MUDA HARAHAP SELWIN SITOMPUL

KOMPOL NRP 61020165 BRIPTU NRP 86110242

DAERAH JAMBI
RESORT TEBO
PERMOHONAN CUTI
a. Nama : BM. SINAGA

b. Pangkat : BRIPKA
c. NRP /NIP : 74110471
d. Jabatan : BA POLRES TEBO
a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Istimewa;
e. Cuti melahirkan;
- Lama Cuti : 12 (DUA BELAS) HARI

- Tujuan : MEDAN
- Keterangan : MENGHADIRI RESEPSI PERNIKAHAN ADIK
- Lain-lain : -

KABAG SUMDA POLRES TEBO Yang mengajukan
MUSTOFA KHOLIL,S.AG BM. SINAGA

KOMPOL NRP 72080771 BRIPKA NRP 74110471

NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI
RESOR TEBO
PERMOHONAN IZIN
d. Nama : CHAIRUL ARIFIN

e. Pangkat : BRIPTU
f. NRP /NIP : 93020246
d. Jabatan : BA BAG OPS

akademis;
b. berobat sakit;
- Lama Izin : 3 (TIGA) HARI

- Mulai tanggal : 27 FEBRUARI 2018
- Tujuan : SUMBAR
- Keterangan : MENGHANTAR NENEK BEROBAT
- Lain-lain : -

KABAG OPS Yang mengajukan
M. JALALUDDIN CHAIRUL ARIFIN

KOMPOL NRP 66120383 BRIPTU NRP 93020246
Catatan Bag Sumda :


PERMOHONAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NUR ROHMAN

2. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Izin : 3 (TIGA ) HARI

Mengetahui Muara Tebo, Februari 2019

RISMA YARDI,S.H., M.H NUR ROHMAN

Catatan Bag Sumda :

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : OBERMAN SITORUS

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Cuti : 06 (ENAM) HARI

Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Februari 2019

ZAINAL ARRAHMAN, S.I.K. OBERMAN SITORUS

1. tercatat / sudah mengambil cuti ...... selama ....... hari

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RATRI INDRIYANINGRUM

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Cuti : 03 (TIGA) BULAN

Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, November 2018

BUDHY FRIYANDI RATRI INDRIYANINGRUM

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : YOSEP SITUMORANG

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Cuti : 06 (ENAM) HARI

Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Desember 2018

AYANI, SP., S.I.K. YOSEP SITUMORANG

1. tercatat / sudah mengambil cuti ...... selama ....... hari

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RETNO WULANDARI, S.E.

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Cuti : 06 (ENAM) HARI

Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Desember 2018

SUROTO, S.H. RETNO WULANDARI, S.E.

1. tercatat / sudah mengambil cuti ...... selama ....... hari

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

e. Nama : TOMBANG NAIBAHO

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Cuti : 06 (ENAM) HARI

Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Desember 2018

YUDHA PRANATA, S.I.K., S.H. TOMBANG NAIBAHO

1. tercatat / sudah mengambil cuti ...... selama ....... hari

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TRIANA DEWI PULUNGAN

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama Cuti : 06 (ENAM) HARI

Mengetahui / Menyetujui : Muara Tebo, Desember 2018

CAHYO PUTRO LELONO TRIANA DEWI PULUNGAN

1. tercatat / sudah mengambil cuti ...... selama ....... hari

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

e. Nama : NANDA PRIOGA

2. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk :

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut :