INSAN CENDEKIA BOARDING SCHOOL

(ICBS) PAYAKUMBUH
Jl. R.A. Kartini Padang Kaduduk Kel. Tigo Koto Diate Kec.
Payakumbuh Utara, Kota Payakumbuh. Kode Pos 26218 
(0752) 796602 Email: icbs.payakumbuh@gmail.com Website:
icbspayakumbuh.sch.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat :
_________________________________________
No. HP/ : _________________________________________
Whatsapp

Adalah orang tua/wali dari :

Nama santri : _________________________________________

Tempat, tanggal : _________________________________________
lahir

Kelas : _________________________________________
Asrama : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyetujui anak saya tersebut untuk masuk
asrama, sesuai dengan SOP dan ketentuan yang ditetapkan.
Saya tidak akan menuntut pihak manapun secara hukum, jika di kemudian hari terjadi
kasus positif covid – 19 selama santri mengikuti kegiatan pembinaan dan pembelajaran di
asrama dan sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
_________________, ____ Januari 2021

__________________________
( Nama lengkap dan tanda tangan di atas materai)