FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN : Harap disi dengan huruf cetak dan jelas
DATA DAERAH ASAL F.1-03 Penyesuaian
1. Nomor Kartu Keluarga : 7313032812100003
2. Nama Kepala Keluarga : OKI
3. Alamat : TOPAI

Dusun/Lingk : RW : - RT : -
a. Kode-Desa/Kelurahan : BOCCO
b. Kode-Kecamatan : TAKKALALLA
c. Kode-Kab/Kota : WAJO
d. Kode-Provinsi : SULAWESI SELATAN
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : Pekerjaan

2. Alamat : TANAH MERAH

Dusun/Lingk : RW : - RT : -
a. Kode-Desa/Kelurahan : - TANAH MERAH
b. Kode-Kecamatan : - SAMARINDA UTARA
c. Kode-Kab/Kota : - SAMARINDA
d. Kode-Provinsi : - KALIMANTAN TIMUR
3. Klasifikasi Pindah a. Dalam Satu Desa/Kelurahan d. Antar Kab/Kota
b. Antar Desa/Kelurahan √ e. Antar Provinsi
c. Antar Kecamatan
4. Jenis Kepindahan a. Kepala Keluarga √ c. KK dan sbg Angg. KK
b. KK dan Seluruh Anggota KK d. Anggota KK
5. Status KK Bagi yg Tdk Pindah : Numpang KK / No. KK Tetap
6. Status KK Bagi yang Pindah : No. KK Tetap
7. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1 7313033112850042 OKI SUAMI
2 7313036108850002 ALANG ISTRI
3 7313034505040003 RISKA ANAK
4 7313036810150001 NUR AFIFAH ANAK
5
6
7
8
9
10

Pemohon,

OKI