KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

SULTAN ABDURRAHMAN KEPULAUAN RIAU
Kampus : Jl. Lintas Barat KM. 19 Ceruk Ijuk KelurahanToapaya Asri - Bintan
Telp : 0771-4442607 Fax : 0771-4442610
Website :www.stainkepri.ac.id Email : stainkepri@kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
Nama PTKI : STAIN Sultan Abdurrahman Kepri
Alamat PTKI : Jl. Lintas Barat, Km. 19 Toapaya Asri, Kec. Toapaya, Kab Bintan.

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2023, dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila, UUD
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa
KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah; dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP Kuliah.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Mengetahui, Bintan, 2023

Wakil Ketua III Hormat Saya
Bidang Kemahasiswaan
STAIN Sultan Abdurrahman Kepri

Materai
10.000

H. Rahmad Budi Harto, SE, MM Nama Mahasiswa

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
SULTAN ABDURRAHMAN KEPULAUAN RIAU
Kampus : Jl. Lintas Barat KM. 19 Ceruk Ijuk KelurahanToapaya Asri - Bintan
Telp : 0771-4442607 Fax : 0771-4442610
Website :www.stainkepri.ac.id Email : stainkepri@kemenag.go.id

FORMULIR BEASISWA KIP KULIAH MAHASISWA BARU TAHUN 2023

(bagi yang memiliki kartu KIP, KKS atau KJP)

I. Data Mahasiswa Pemohon

Nama Lengkap : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________ Golongan Darah : ___________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________
Jalur Masuk/ No. Ujian : ___________________________________________________
Program Studi : ____________________________________________________
Telpon Aktif : ____________________________________________________
Tahun Lulus : ____________________________________________________
Nama Sekolah : ____________________________________________________
Nama Bapak : _____________________________________________________
Nama Ibu : ____________________________________________________
Pekerjaan Bapak dan : __________________________ Rp.____________Penghasilan
per-bulan
Pekerjaan Ibu dan : __________________________ Rp. _____________________
Penghasilan Perbulan
Jumlah Anak : Orang, Belum Sekolah: Orang Sedang Sekolah
Alamat Orang Tua :___________________________________________________
Desa, Kecamatan : __________________________________________________
Hp. Aktif Kades/ Lurah : __________________________________________________
Hp. Aktif Sekdes/ Seklur : __________________________________________________

II. Bersama ini saya lampirkan dokumen tersusun berurutan (bagi yang memiliki kartu
KIP, KKS atau KJP) sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Beasiswa yang telah disediakan;
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk
PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP),
4. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Fotocopy Kartu Ujian Masuk STAIN Sultan Abdurrahman Kepri;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Kades/Lurah tempat tinggal
orangtua/wali;
7. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala
Madrasah/Sekolah;
8. Surat Keterangan Ranking/Prestasi Akademik yang ditandatangani oleh Kepala/Wakil
Kepala Sekolah/Madrasah;
9. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai atau SKHU yang dilegalisir oleh Kepala/Wakil
Kepala Sekolah/Madrasah, atau Surat Keterangan Lulus dari Kepala/Wakil Kepala
bidang akademik sekolah/madrasah;
10. Menunjukkan prestasi (karya) yang telah dicapai di SLTA dibuktikan dengan sertifikat
atau surat keterangan lainnya;
11. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau bukti
pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
SULTAN ABDURRAHMAN KEPULAUAN RIAU
Kampus : Jl. Lintas Barat KM. 19 Ceruk Ijuk KelurahanToapaya Asri - Bintan
Telp : 0771-4442607 Fax : 0771-4442610
Website :www.stainkepri.ac.id Email : stainkepri@kemenag.go.id

12. Menunjukkan penghasilan orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki
Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta
Pintar;
13. Menandatangani Pakta Integritas dan diketahui oleh pimpinan PTKI;
14. Foto gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan, samping,
dalam (ruang tamu dan kamar), dapur dan kamar mandi;
15. Denah lokasi rumah tempat tinggal orangtua/wali yang lengkap dan jelas.

Bintan, 2023
Pemohon
Pas Photo
Warna
3x4

(________________________)
 FORMULIR BEASISWA KIP KULIAH MAHASISWA BARU TAHUN 2023
(bagi yang memiliki TIDAK MEMILIKI kartu KIP, KKS atau KJP)

I. Data Mahasiswa Pemohon

Nama Lengkap : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________ Golongan Darah : ___________________
Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________
Jalur Masuk/ No. Ujian : __________________________________________________
Program Studi : ___________________________________________________
Telpon Aktif : ___________________________________________________
Tahun Lulus : __________________________________________________
Nama Sekolah : __________________________________________________
Nama Bapak : ___________________________________________________
Nama Ibu : ___________________________________________________
Pekerjaan Bapak dan :________________________ Rp.____________Penghasilan
per-bulan
Pekerjaan Ibu dan : ________________________ Rp. _____________________
Penghasilan Perbulan
Jumlah Anak : Orang, Belum Sekolah: Orang Sedang Sekolah
Alamat Orang Tua : _________________________________________________
Desa, Kecamatan : _________________________________________________
Hp. Aktif Kades/ Lurah : _____________________________________________
Hp. Aktif Sekdes/ Seklur : __________________________________________________

II. Bersama ini saya lampirkan dokumen tersusun berurutan (bagi yang memiliki
TIDAK MEMILIKI kartu KIP, KKS atau KJP) sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Beasiswa yang telah disediakan;
2. Fotokopi KTP;
3. Mengisi dan Menandatangani Pakta Integritas;
4. Menempelkan pas photo warna 3x4 cm pada formulir, memakai seragam sekolah,
perempuan berhijab, (dilarang foto selfie);
5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir Kades/Lurah tempat tinggal
orangtua/wali;
7. Fotocopy Kartu Ujian Masuk STAIN Sultan Abdurrahman Kepri;
8. Fotocopy Buku Rapor semester satu s/d terakhir yang dilegalisir Kepala/Wakil
Kepala bidang akademik sekolah/madrasah;
9. Fotocopy Ijazah beserta transkip nilai atau SKHU yang dilegalisir oleh
Kepala/Wakil Kepala Sekolah/Madrasah, atau Surat Keterangan Lulus dari
Kepala/Wakil Kepala bidang akademik sekolah/madrasah;
10. Fotocopy Piagam/Sertifikat Prestasi yang diperoleh yang dilegalisir oleh
Kepala/Wakil Kepala Sekolah/Madrasah;
11. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau
bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang
tua/wali.
12. Surat Keterangan PHK dari Perusahaan/tempat kerja atau Surat Keterangan
Kematian dari Rumah Sakit atau Pemerintah Setempat akibat Covid-19;
13. Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan atas nama
Orang tua bagi yang tidak Memiliki Slip Gaji Bulanan yang ditanda tangani oleh
Lurah/Kades/Sekretaris Lurah/Desa tempat domisili orangtua/wali tinggal;
14. Surat Keterangan Ranking/Prestasi Akademik yang ditandatangani oleh
Kepala/Wakil Kepala Sekolah/Madrasah;
15. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi yang tidak Memiliki Kartu
Indonesia Pintar (KIP), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Jakarta Pintar
(KJP) yang ditanda tangani oleh Lurah/Kades tempat domisili orangtua/wali
tinggal;
16. Foto gambar kondisi rumah tempat tinggal orangtua/wali pada bagian depan,
samping, dalam (ruang tamu dan kamar), dapur dan kamar mandi;
17. Denah lokasi rumah tempat tinggal orangtua/wali yang lengkap dan jelas.

Bintan, 2023
Pemohon
Pas Photo
Warna
3x4

(________________________)
 SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
HP/Tlp :

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar
untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari
mahasiswa/i:
Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi
2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp 4.000.000,00 (empat juta
rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di
bawah Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Bintan,……………….2023
Kepala Desa/Lurah Hormat Saya,

Ttd & Stempel

Ttd ortu & materai 10.000
Nama & Jabatan Nama

Catatan :
Pemalsuan Data/Dokumen dapat Berdampak Hukum berupa Pengembalian Uang yang diterima dan
dapat diberhentikan sebagai Mahasiswa STAIN Sultan Abdurrahman Kepri.
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................................
No. HP. Aktif : ................................................................................................
Jalur Masuk/No.Ujian : ................................................................................................
Fakultas/Prodi. : ................................................................................................
Nama Ayah : ............................................................................ Umur : ......
Nama Ibu : ............................................................................ Umur : .......
Alamat Rumah : ................................................................................................
: ................................................................................................
HP. Aktif Orang Tua : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa;
1. Saya adalah benar Mahasiswa Baru STAIN Sultan Abdurrahman Kepri, TA.2023/2024
yang bersedia mengikuti dan mematuhi segala peraturan yang berlaku.
2. Saya adalah mahasiswa berprestasi dari keluarga tidak mampu yang memenuhi
persyaratan menerima bantuan Beasiswa KIP Kuliah dari Pemerintah Indonesia.
3. Saya sanggup tidak menikah selama menerima Beasiswa KIP Kuliah di STAIN Sultan
Abdurrahman Kepri.
4. Saya tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang
bertentangan dengan Pancasila dan Negara Kesatuan Republik Republik Indonesia.
5. Saya belum pernah/tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari instansi
negeri/swasta/pihak manapun pada Tahun 2023 ini.
6. Saya berjanji tidak akan mengikuti seleksi penerimaan bantuan beasiswa dari instansi
negeri/swasta/pihak manapun, selama menjadi Penerima Beasiswa KIP Kuliah.
7. Apabila terbukti saya mendapatkan beasiswa dari instansi/pihak lain, maka saya harus
mengembalikan Dana Beasiswa KIP Kuliah tersebut kepada Pengelola Beasiswa di
Layanan Akademik STAIN Sultan Abdurrahman Kepri.
8. Saya pada saat ini tidak sedang bekerja di instansi negeri ataupun swasta dan tidak
sedang dalam ikatan dinas dari lembaga atau instansi lain.
9. Saya bersedia memberikan laporan perkembangan akademik dan non akademik setiap
semester kepada Pengelola Beasiswa Rektorat.
10. IPK per-semester minimal 3,00. Jika kurang dari 3,00 maka saya siap diberhentikan
sebagai Penerima Beasiswa KIP Kuliah.
11. Jika Saya diberhentikan atau mengundurkan diri sebagai Penerima Beasiswa KIP
Kuliah, maka Uang Kuliah Tunggal (UKT) saya kembali sama dengan jumlah UKT
pada penetapan kelulusan jalur masuknya.
12. Saya bersedia diberhentikan sebagai Penerima Beassiwa KIP Kuliah dan
mengembalikan uang beasiswa yang saya terima kepada Pengelola Beasiswa KIP
Kuliah (Layanan Akademik) apabila Saya berhenti kuliah, melanggar peraturan di
Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Sultan Abdurrahman Kepri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika keterangan di
atas tidak benar sesuai dengan kenyataan, makas saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan mendapatkan Sanksi dari STAIN Sultan Abdurrahman Kepri.

Mengetahui, Bintan, Februari 2023

Orang Tua / Wali Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan,

Catatan :
Pemalsuan Data/Dokumen dapat Berdampak Hukum berupa Pengembalian Uang yang diterima dan
dapat diberhentikan sebagai Mahasiswa STAIN Sultan Abdurrahman Kepri.
 Materai 10.000

(________________________) (____________________)

Catatan :
Pemalsuan Data/Dokumen dapat Berdampak Hukum berupa Pengembalian Uang yang diterima dan
dapat diberhentikan sebagai Mahasiswa STAIN Sultan Abdurrahman Kepri.