A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama Penuh Pelajar : _______________________________________________________________________________ _

2. No. My Kad : ______________________________ ___________ Warganegara: ________________________

3. Jantina: ______________ ____ Umur : _____________ Bangsa: ______________ _____ Agama : ______________ ____

4. Alamat Rumah / : ________________________________________________________________________________
Surat Menyurat
_________________________________ _______________ ___ Poskod : _______________ ___

5. No. Tel. Rumah : ______________ ___ (H/PPelajar): _____________ ______ (H/P Bapa) : ________________ ____

6. Nama dan Alamat : ____________________________________________________________________________ ____
Pusat Pengajian yang
Ditawarkan
________________________________________________ ___ Poskod : _______________

7. IJAZAH SARJANA MUDA / DIPLOMA LANJUTAN

8. DIPLOMA

9. SIJIL / MATRIKULASI / ASASI / PRA - UNIVERSITI

10. Nyatakan Kursus : __________________ __________________ ____________________________________________

B. BUTIR-BUTIR KELUARGA (PERLU DIISI DENGAN LENGKAP)



NAMA DAN NO. K/P UMUR
PEKERJAAN & ALAMAT
TEMPAT BEKERJA
PENDAPATAN SEBULAN
(GAJI POKOK)
CATATAN
BAPA
IBU

Bilangan Tanggungan (termasuk pemohon) :
Anak
Yang Masih Dalam _________ Orang

C. PERAKUAN PELAJAR

Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya maklumat yang
diberikan TIDAK BENAR atau TIDAK LENGKAP maka saya bersetuju dermasiswa ini

Nama Pelajar : __________________________________________________________________

Tandatangan Pelajar : ________________________________ Tarikh : _________________________
Sila isi borang ini dengan menggunakan HURUF BESAR DAN JELAS
DERMASISWA PENDIDIKAN NEGERI PERAK
YAYASAN PERAK, TINGKAT 1, WISMA YAYASAN PERAK
NO. 111, JALAN SULTAN IDRIS SHAH, 30000 IPOH PERAK
TEL: 05 - 2552929 / FAKS : 05 - 2531701 / Laman Web : www.yayasanperak.com.my

Sila Tandakan di
petak berkenaan

Borang PERCUMA

ADUN :
DITOLAK.
E. PERAKUAN OLEH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (ADUN)
D. SOKONGAN OLEH KETUA KAMPUNG / PENGERUSI JKKK KAWASAN BERKENAAN
KAWASAN BERKENAAN
Tandatangan : No. Tel
Pejabat
:

Nama &
Cop Jawatan : No. Faks :
Tandatangan : No. Tel
Pejabat
:

Nama &
Cop Jawatan : No. Faks :
SYARAT-SYARAT
1. Dermasiswa pendidikan ini bertujuan membantu pelajar untuk membuat persediaan pendaftaran pada

kemasukan pengajian SEPENUH MASA SEMESTER PERTAMA di TAHUN PERTAMA sahaja
( TAWARAN TERKINI) ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA), IPTS terpilih, Kolej Komuniti,
Institut Pendidikan Guru, Matrikulasi, Politeknik dan Pusat Pengajian
yang diiktiraf oleh Kerajaan Negeri
Perak di peringkat Sijil, Diploma, Diploma Lanjutan dan Ijazah Sarjana Muda sahaja.
2. Pemohon mestilah Anak Negeri Perak Darul Ridzuan yang ditakrifkan sebagai :-

a) Pelajar atau ibu atau bapa lahir di Negeri Perak, dan MESTI MENETAP DI PERAK atau :

b) Keluarga bermastautin melebihi 10 tahun di negeri Perak dengan mengemukakan surat
pengesahan bermastautin daripada Ketua Kampung / Penghulu / Pegawai Daerah / Wakil
Rakyat.

3. Isirumah (Ibu dan Bapa) berpendapatan dibawah
RM3,000.00
sebulan sahaja (gaji pokok).
4. Pemberian sekali sahaja bagi setiap pelajar mengikut peringkat pengajian.
5. Sila sertakan salinan surat TAWARAN TERKINI, salinan MY KAD Pelajar, Bapa dan Ibu yang
Lahir di Perak disahkan oleh Ketua Kampung / Penghulu Mukim / Pegawai Kerajaan Kelas A / Wakil
Rakyat.
6. PENYATA PENDAPATAN (isirumah) Bapa & Ibu / Penjaga yang disahkan oleh Majikan dan
sekiranya atau jika BEKERJA SENDIRI sila PESARA sila kepilkan Salinan Penyata Pencen Bulanan
dapatkan Pengesahan Pendapatan daripada Ketua Kampung / Penghulu Mukim kawasan masing-
masing.

7. Salinan Surat Kematian dan Surat Bercerai (jika berkaitan). .
8. Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK DISERTAKAN DOKUMEN yang diperlukan akan
DITOLAK. Jika tiada sebarang jawapan dalam TEMPOH 3 BULAN dari tarikh penghantaran borang,
maka permohonan anda dianggap TIDAK BERJAYA.

9. Tarikh Tutup Permohonan: 3 BULAN DARI TARIKH PENDAFTARAN MASUK IPT.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KELULUSAN YAB MENTERI BESAR PERAK / EXCO PELAJARAN PERAK / PENGERUSI YAYASAN PERAK

Nama :
& Cop
Jawatan : Tandatangan :

Tarikh :

Status Permohonan : LULUS / TOLAK