PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ___________________________________________________
2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _____________________________________ / ____ Tahun
3. Jenis Kelamin : ___________________________________________________
4. Agama : ___________________________________________________
5. Nomor KTP : ___________________________________________________
6. Alamat : ___________________________________________________
7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________
8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
2. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
3. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
4. bersedia melaksanakan seluruh tahapan pemilihan Kepala Desa Batu Putih dengan
jujur, adil dan berintegritas;
5. tidak menjadi anggota team kampanye calon, apabila di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pilkades;
9. tidak berada dalam ikatan keluarga dengan calon Kepala Desa
(Bapak/Ibu/Saudara/i/Anak), dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
11. Bersedia melaksanakan ketentuan Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai dengan
Peraturan Bupati Lombok Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran
sebagai Anggota KPPS Pemilihan Kepala Desa Batu Putih tahun 2023 dan dibuat dalam
keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Batu Putih, ________________ 2023

Yang membuat pernyataan,

________________________

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Batu Putih Kecamatan Sekotong
Di
Tempat

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Rekrutmen anggota KPPS

Pemilihan Kepala Desa Batu Putih, dengan ini disampaikan bahwa saya:

1. Nama : ___________________________________________________
2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _____________________________________ / ____ Tahun
3. Jenis Kelamin : ___________________________________________________
4. Agama : ___________________________________________________
5. Nomor KTP : ___________________________________________________
6. Alamat : ___________________________________________________
7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________
8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________________
9. Nomor HP : ___________________________________________________

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai anggota KPPS Pemilihan
Kepala Desa Batu Putih Kecamatan Sekotong. Sebagai bahan pertimbangan,
Bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.

b. Fotocopy Ijazah terakhir SMA/MA/SMK/sederajat dan/atau S1.
c. Surat Pernyataan tidak menjadi anggota dan/atau tim kampanye pasangan
calon bermaterai 10.000.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Putih, April 2023

Pendaftar,

…………………………….....

PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI ANGGOTA

 DAN TIM KAMPANYE PASANGAN CALON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ___________________________________________________
2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _____________________________________ / ____ Tahun
3. Jenis Kelamin : ___________________________________________________
4. Agama : ___________________________________________________
5. Nomor KTP : ___________________________________________________
6. Alamat : ___________________________________________________
7. Pendidikan Terakhir : ___________________________________________________
8. Pekerjaan Sekarang : ___________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjadi anggota atau
tim kampanye pasangan calon tertentu;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan

pendaftaran sebagai Anggota KPPS Pemilihan Kepala Desa Batu Putih tahun 2023
dan dibuat dalam keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko
sesuai ketentuan yang berlaku.

Batu Putih, ________________ 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

________________________