Bulungan, 28 Agustus 2017

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara CerdasTA. 2017 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Prestasi Luar Daerah) Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Hendra Gunawan

Tempat Tgl Lahir : Tanjung Selor, 4 November 1996
Alamat Kost : Jl.Sabanar Lama RT.60 RW 22
Tanjung Selor
Nomor Telp/HP : ................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : Universitas Kaltara Tanjung Selor
Jurusan/Program Study : Pertanian/Argoteknologi
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : Semester III/ IPK 2,65
NIM / NIRM : 201631021
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Akbar/ Jumiati
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081255475095
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.Sabanar Lama RT.60 RW. 22

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Prestasi Luar Daerah Tahun 2017 Pemerintah Provinsi Kalimantan Utaradan
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks Prestasi (IPs)
bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir asli oleh pejabat
yang berwenang Tahun 2017;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
6. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh Pihak Bank
dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2017.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
Bulungan , 28 Agustus 2017

Pemohon,

Hendra Gunawan
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA PRESTASI LUAR DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Hendra Gunawan
Tempat Tgl Lahir : Tanjung Selor, 4 November 1996
Alamat Kost : Jl. Sabanar Lama RT.60 RW.22
Nomor Telp/HP : ................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : Universitas Kaltara
Jurusan/Program Study : Pertanian/ Argoteknologi
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : Semester III (Tiga)/ IPK 2,65
NIM / NIRM : 201631021
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Akbar/ Jumiati
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081255475095
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.Sabanar Lama RT.60 RW. 22

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab/Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis, desertasi dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi
peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank BPD Kaltim atas nama Hendra
Gunawan dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bulungan, 28 Agustus 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ Hendra Gunawan
Nama, Tandatangan, stempel

(*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Kurang Mampu Luar Daerah.

 .., 2017
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara CerdasTA. 2017 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Kurang Mampu Luar Daerah) Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Kurang Mampu Luar Daerah Tahun 2017 Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utaradan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks
Prestasi (IPs) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir
asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
6. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2017;
8. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang (Tahun 2017) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah
(PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga
miskin yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Tahun
2017).
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan
Bapak dapat mempertimbangkannya.

2017
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
 PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA
KURANG MAMPU LUAR DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ...........................................
Tempat Tgl Lahir : ...........................................
Alamat Kost : ...........................................
Nomor Telp/HP : ...........................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ...........................................
Jurusan/Program Study : ...........................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...........................................
NIM / NIRM : ...........................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ...........................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ...........................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis, desertasi dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi
peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama
dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.

 .., 2017
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas TA. 2017 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Pendidikan Kesehatan) Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Pendidikan KesehatanTahun 2017 Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utaradan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks Prestasi
(IPs) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir asli oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2017;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
6. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh Pihak
Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataan penerima Beasiswa Tahun 2017;
9. Melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2017) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Tahun 2017) bagi
mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu/Miskin.
10. Surat Pernjanjian/Pernyataan Bersedia Mengabdi di Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan

Bapak dapat mempertimbangkannya.

2017
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................
Tempat Tgl Lahir : ...........................................
Alamat Kost : ...........................................
Nomor Telp/HP : ...........................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ...........................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ...........................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...........................................
NIM / NIRM : ...........................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ...........................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ...........................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian
akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama
dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama lengkap dan Tandatangan
Nama, Tandatangan, stempel
(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERJANJIAN / PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA STIMULANT MAHASIWA PENDIDIKAN KESEHATAN
TENTANG KESANGGUPAN / KESEDIAAN MENGABDI
DI WILAYAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
SETELAH PENDIDIKAN SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tertanggal

Hari .. tanggal .. Bulan . Tahun 2017
bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam
keadaan tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun berjanjibahwa :

SAYA AKAN MENGABDI DIWILAYAH PROVINSI

KALIMANTAN UTARA BILA SAYA TELAH MENYELESAIKAN
STUDI ATAU PENDIDIKAN SAYA PADA PERGURUAN
TINGGI INI

Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan

bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku apabila
ternyata dikemudian hari perjanjian ini tidak saya taati serta agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir Luar Daerah.

 .., 2017
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas TA. 2017 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Penyelesaian Tugas Akhir
Luar Daerah) Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Penyelesaian Tugas AkhirLuar Daerah Pemerintah Provnsi
Kalimantan Utara Tahun 2017 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah
dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sedang dalam
proses penyelesaian laporan akhir;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
8. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2017;
9. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis, Desertasi beserta
lembar persetujuan yang telah ditandatangani oleh Dosen
Pembimbing (Asli);

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan

Bapak dapat mempertimbangkannya.

2017
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA
 PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN UTARA TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagaiCPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama
dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Prestasi Non Akademik.

.., 2017
 Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas TA. 2017 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Prestasi Non Akademik) Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jurusan/Program Study
Jenjang Pendidikan
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Prestasi Non AkademikPemerintah Provnsi Kalimantan Utara Tahun
2017 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang Tahun 2017;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks
Prestasi (IPs) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir
asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
5. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki
prestasi non akademik;
6. Fotocopy Kartu Tanda Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
8. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
9. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2017.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan

Bapak dapat mempertimbangkannya.

2017
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA
PRESTASI NON AKADEMIK PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
 TAHUN 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................
Tempat Tgl Lahir : ...........................................
Alamat Kost : ...........................................
Nomor Telp/HP : ...........................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ...........................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jurusan/Program Study : ...........................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...........................................
NIM / NIRM : ...........................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ...........................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ...........................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama
dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Lokal Provinsi

.., 2017
 Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas TA. 2017 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
Lokal Provinsi) Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jenis Beasiswa
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: Prestasi/ Kurang Mampu (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Lokal ProvinsiPemerintah Provnsi Kalimantan Utara Tahun 2017 dan
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks
Prestasi (IPs) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir
asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
6. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2017;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan

Bapak dapat mempertimbangkannya.

2017

Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA LOKAL PROVINSI
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
 TAHUN 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................
Alamat Kost : ................................................
Nomor Telp/HP : ................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ................................................
Jenjang Pendidikan : Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
Jenis Beasiswa : Prestasi/ Kurang Mampu (*)
Jurusan/Program Study : ................................................
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ................................................
NIM / NIRM : ................................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian
akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama
dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu

Beasiswa Stimulan Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas
Akhir.

.., 2017

Perihal : Permohonan Beasiswa
Kaltara Cerdas TA. 2017
(Beasiswa Stimulan Mahasiswa)
Lokal Provinsi Penyelesaian
Tugas Akhir)
Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
C.q.Dewan Pendidikan
Prov. Kalimantan Utara
Di
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................

Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan Mahasiswa

Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas AkhirPemerintah Provnsi
Kalimantan Utara Tahun 2017 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah
dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan sedang dalam
proses penyelesaian laporan akhir;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
8. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2017;
9. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis beserta lembar
persetujuan yang telah ditandatangani oleh Dosen Pembimbing (Asli).

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan

Bapak dapat mempertimbangkannya.

2017
Pemohon,

_________________________

(*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA LOKAL PROVINSI
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2017
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: Diploma / S-1 / S-2 / S-3 (*)
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank .. atas nama
dengan Nomor Rekening . yang
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi Kalimantan
Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata rekening saya
tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank dan
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh
saya sendiri.
6. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya
ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
7. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang
diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan,
rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.. 2017
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-
___________________________ _______________________
Nama, Tandatangan, stempel Nama lengkap dan Tandatangan

(*) Coret yang tidak perlu