SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NPM :
3. Jurusan :
4. Fakultas :
5. No. Telpon/Hp Mahasiswa :
6. Nama Orang tua/wali :
7. Alamat Orang tua/wali :
8. No.HP Orang tua/wali :

Disebabkan oleh keterlambatan untuk melaksanakan proses registrasi keuangan sesuai dengan
jadwal (kalender akademik) yang telah ditetapkan di Universitas Kaltara, maka dengan ini
memohon untuk dapat melakukan registrasi keuangan sebagai mahasiswa Universitas Kaltara.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.

Tanjung Selor, …………………….

Dosen Pembimbing Akademik, Pemohon,

…………………………………. ………………………………..
NIDN. NPM.

Mengetahui,
Ketua Jurusan,

……………………………………….
NIDN.