Tarakan, 20 September 2017

Kepada
Perihal : PermohonanBeasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
KaltaraCerdasTA. 2017 C.q.DewanPendidikan
(BeasiswaStimulanMahasiswa) Prov. Kalimantan Utara
KurangMampuDalam Daerah) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertandatangandibawahini :

NamaLengkap : OlgiansyahPratama
TempatTglLahir : Tarakan, 19 Juli 1997
AlamatRumah : Jl.P. Flores No.52 Kmp.1 Skip
NomorTelp/HP : 0822 4243 1866
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : SekolahTinggiIlmuEkonomi
JenjangPendidikan : S-1
Jurusan/Program Study : Manajemen
Semester / IndeksPrestasi (IPK/IPs) : IV / 3,18
NIM / NIRM : 15.11.323.401101.005487
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Yudiansyah
NomorTelp / HP (Orang Tua) : 085345764472
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.P. Flores No.52 Kmp.1 Skip
Kec.Tarakan Tengah

DenganinimengajukanpermohonanBeasiswa Stimulan Mahasiswa

KurangMampuDalam Daerah Tahun 2017PemerintahProvinsi
Kalimantan Utaradansebagaibahanpertimbangan,
bersamainisayalampirkan :
1. Surat KeteranganAktifKuliahAsli yang
dikeluarkanolehPerguruantinggisebagaimahasiswa Tahun 2017;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks Prestasi
(IPs) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang
telahdilegalisirasliolehpejabat yang berwenang Tahun 2017;
3. FotocopyKartuMahasiswa yang telahdilegalisirolehpejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. FotocopyKartuTandaPendudukProvinsi Kalimantan Utara yang
masihberlaku;
5. FotocopyKartuKeluarga (KK) yang telahditandatanganiolehpejabat yang
berwenang;
6. FotocopyBuku Tabungan yang masihaktif yang dilegalisirolehPihak
Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
7. Surat Pernyataanpenerima Beasiswa Tahun 2017;
8. Surat KeteranganTidakMampu (SKTM) yang dikeluarkanolehpejabat
yang berwenang (Tahun 2017)
dan/atauFotocopybuktiKepesertaanselakuKeluargaPenerimaBantuanda
riPeemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang
diperuntukanbagikeluargamiskin yang telahdilegalisirolehpejabat yang
berwenang (Tahun 2017)

DemikianpermohonaninisayasampaikandenganharapanBapakdap
atmempertimbangkannya.

Tarakan, 22 September 2017

Pemohon,

OlgiansyahPratama
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA
KURANG MAMPU DALAM DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2017

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama Lengkap : OlgiansyahPratama
TempatTglLahir : Tarakan, 19 Juli 1997
AlamatKost : Jl.P. Flores No.52 Kmp.1 Skip
NomorTelp/HP : 0822 4243 1866
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : SekolahTinggiIlmuEkonomi
JenjangPendidikan : S-1
Jurusan/Program Study : Manajemen
Semester / IndeksPrestasi (IPK/IPs) : IV / 3,18
NIM / NIRM : 15.11.323.401101.005487
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Yudiansyah
NomorTelp / HP (Orang Tua) : 085345764472
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.P. Flores No.52 Kmp.1 Skip
Kec.Tarakan Tengah
Denganinimenyatakandengansebenarnyabahwasaya :
1. BukanberstatussebagaiCPNS / PNS / TNI / POLRI/Karyawan
BUMN/BUMD;
2. Tidaksedangmenerimabeasiswa/bantuanpendidikanlainnya yang
sejenisdariPemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembagamanapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2016;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi,
thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian
akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4. Bersediamengembalikanbeasiswa yang
diterimaapabilaterbuktimemberikanketerangan yang
tidakbenardan/ataumelakukanpelanggaranadministratifpadaberkas
yang diajukan, berhenti/mengundurkandiri, meninggaldunia
sertamelakukantindakpidana.
5. BenarMemilikirekeningpada bank BPD(Bank Kaltim) atas nama
Olgiansyah Pratama dengan NomorRekening yang
diperuntukangunamenampungdanabeasiswatersebutdanrekeningters
ebutsampaipadasaatpenyaluran/
pencairanbantuantersebutdalamkeadaanaktif /
tidakdiblokirolehPihak Bank.
6. SayatidakakanmenuntutDewanPendidikanProvinsi Kalimantan
Utara
ketikapenyaluranbeasiswatersebutternyatarekeningsayatersebutdiat
astidakaktif / diblokirolehPihak Bank
danmengakibatkansayatidakmenerimabantuantersebutsertasayame
nyadarisepenuhnyabahwakesalahantersebutdisebabkanolehsayasen
diri.
7. BiayaKliring / proses transfer antar bank dibebankansepenuhPnyake
kami dandipotonglangsungdaribeasiswatersebut;
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebutdalam rangka
mendukung proses pendidikan saya
danbertanggungjawabsepenuhnyasecaramutlakatas
keseluruhanberkas(proposal) yang diajukandanpenggunaan dana
beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataaninisayabuatdengansadar, tanpapaksaan,
rekayasadantekanandaripihakmanapunsertabersediadituntutdanmenerimasan
ksihukumsesuaidenganketentuan yang berlaku.
Tarakan, 22 September 2017
Mengetahui :
Kepala Biro Akademik,
Yang Menyatakan.
KemahasiswaandanKerjasama
SekolahTinggiIlmuEkonomi

Materai
Drs.R. Philipus. L,S.E.,M,M. Rp.6.000,- Olgiansyah Pratama
NIK. 11.323.012 NPM 15.11.323.401101.005487