PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS PENDIDIKAN

@ Unit I
Unit ll
. Jalan Ki Josuio, Wares Kulon P'ogo Te'eoon 774535
(ooe P-*
: Jalan Terbansari Wates Kuron Progo Te'epon 773C28 Kode
Pos
5-5-6],,
55b'l l

Wates, 3Dl\4aret 2015

Nomor :431/ 1AGS
Lamp. :1(satu) set
Hal : Seleksi Calon Paskibraka Tahun 2015 Kepada Yth.
Kepala

Menindaklaniuti surat dari Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga

Daerah lstimewa Yogyakarta Nomor 42611088 tanggal 25 Februari 20'15 hal :
:
FemOeritanuan Seleks'i'Calon Anggota Paskibraka Tahun 2015, maka kami beritahukan
X"prOu Saudara bahwa Din; Pendidikan Kabupaten Kulon Progo akan
,"ny"t"nggrr"X"n seleksi calon Paskibraka Tingkat Kabupalen Kulon Progo dan calon
Paskibraka yang akan dikirim ke Tingkat DIY Tahun 201 5.
Berkenaan dengan hal lersebut, diminla bantuan Saudara untuk daPat
mengirimkan siswa/siswi peserta seleksi Paskibraka sebanyak : ... ... . ( .... . .. ... ... ) orangl
dengan rincian PUTRA = ...... ( ...... . ) orang; dan PUTRI = . .(.. . )orans

Adapun persyaratan sebagai berikut :

A. Calon Peserta
1. Siswa/siswi SMAJSMruMA di Kelas X Tahun Aiaran 2014/2015 dan berumur
tidak lebih dari 17 tahun pada tanggal 17 Agustus 2015
2. Tinggi Badan, diusahakan : Putra kurang lebih 170 cm dan maksimal 175 cm; dan
Putri kurang lebih 165 cm dan maksimal 170 cm
Berkepribadian dan berakhlak mulia
4. Berbadan tegap, tidak cacat (kaki tidak berbentuk "O" atau "X"), sehat iasmanl dan
rohani, tidak mempunyai penyakit kambuhan/kronis, terutama gigi (tidak
diperkenankan memakai kawat gigi/begel), kulit dan mata yang dikuatkan dengan
Surat Keterangan Dokter Rumah Sakit Daerah/Puskesmas setempat
4. Berpenampilan segar, gembira, simpatik dan menarik
5. Belum pernah menjadi Anggota Paskibraka di Tingkat Kabupaten, Proplnsi dan
Nasional yang dibuktikan oleh surat pernyataan yang ditandatangai calon peserta
dan diketahui kepala sekolah
6. Menguasai dan memahami seni budaya daerah
7. Berat badan sesuai atau ideal dengan tinggi badan
B. l\,4endapatkan keterangan ijin tertulis dari Sekolah dan Orang Tua
9. Aktif mengikuti kegiatan ekstra kurikuler dan kegiatan kemasyarakatan
10. Nilai rapor diatas nilai rata-rata kelas
1 1. Diutamakan memiliki kemampuan dalam berbahasa lrggris aktif
12. Untuk wanita atas dasar keyakinannya diperbolehkan menggunakan jilbab

B, Pengiriman Biodata Peserta

Peserta seleksi Calon Anggota Paskibraka diwajibkan untuk menqisr Formulir
Biodata (format terlampir) dan diklrim langsung ke Bidang Pendidikan SMA dan Si\4K
Dinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo (Unit 1) Jln. Ki Josuto, Wates dan dllayani
pada hari ke[la dan jam kerja, dengan melampirkan syaralsyarat sebagai berikut
1. Foto berwarna 4 xO dan 3 x4 masing-masing 4 (empat) lembar
2. Fotokopi Kartu Pelajar 1 (satu) lembar
3. Fotokopi STTB terakhir 1 (satu) lembar
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Daerah/Puskesmas
5. Fotokopi kartu Askes/Jamkes/BPJS atau fotokopi Katu Keluarga
6. Fotokopi Raport rangkap 1 (satu)
7. Surat Pengantar/ljln tertulis dari Sekolah
8. Surat ljin tertulis dari orang Tua
9. Biodata Peserta Calon Paskibraka dan semua kelengkapan masing-masing
dijadikan satu bendel dan ciimasukkan dalam amplop besar dengan tali pengikai
(satu berkas satu amplop); Amplop diberi nama lengkap dan asal sekolah
10. Pengiriman seluruh berkas paling lambat pada tanggal 17 April2015
C, Pelaksanaan Seleksi
Peserta seleksi Calon Paskibraka, diharapkan hadir besok pada :

Hari, Tanggal : 1. Rabu, 22 Aptil 2015: Test kesehatar, fisik dan baris berbaris untuk
ditetapkan 50 orang calon Paskibaraka yang
lolos seleksi: peserta yang tldak lolos tidak
diikutkan test hari berikutnya
2. Kamis, 23 Aptil2014 : Baris berbaris dan test wawancara meliputi
Pengetahuan Umum, Bahasa lnggris, Wawasan
Kebangsaan dan Kepaskibrakaan; ditetapkan
16 (enambelas) orang (8 pa. dan B pi) calon
Paskibaraka yang akan dikirim mengikuti
seleksi ke DiY dan selebihnya untuk calon
Paskibaraka Tingkat Kabupaten Kulon Progo
dan cadangan.
Pukul : 07.30 s.d. 16.30 WlB. (hadir tepat waktu)
Tempat : Dinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo (Unit 1) Jl. Ki Josuto, Wates
Ketentuan : Peserta seleksi sudah siap pada waktu dan tempat yang telah ditentukan
dengan menqenakan Seraqam Sekolah, membawa Alat Tulis dan Pakaian
Olahraga dan badge nama sekolah ditutup"
Panitia menyediakan konsumsi (snek, makan dan minum); peserta
diperkenankan membawa bekal tambahan

Pemberitahuan/edaran ini sekaligus sebagai UNDANGAN bagi peserta untuk mengikutr

seleksi, apabila ada perubahan Ketentuan akan disampaikan pada saat pendaftaran.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

t, tv
198303 1 003
' Lampiran rll
Form Biodata v
BIODATA CALON PESERTA PASKIBRAKA
TAHUN 2015

Folo4x6
(latar bolakang merah)

, Nama Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jsnls K6lamln ( ) Laki - laki )Wanita

Tempat/Tgl. Lahir a. Tempat Lahir b. Tg, Bulan, Tahun Lah r

4. Alamat Lengkap Tempat Tinggal

Telp. Rumah/HP

OIang Tua/Wall Nama Orang Tua/Wali

Anak ke Jm1 Saudara Kandung

Pekerjaan Orang Tua^Nali

Alamat/Telp./HP

Alamat E lail

6. Sekolah Nama Sekolah Kelas:

Alarnat Lengkap

Telp./Fax

7. Agama Agama

KsterampllaB ( ) N4enari ( ) Menyanyi ) lvl usik

( ) Lain.lain

Kemampuan Bahaaa ( ) Aktif ( )Pasif

lnggrls Skor Toeil

Ksmampuan Bahasa
b.
Aslng lalnnya

10. Laln.laln Berat Badan : Tinggi Badan Ukuran Train ng : Ukuran Peci :

.'''',,'.,..,,..,',, kg ,,',, .,' cm M/L/XL/XXL

tdl

( Nama Peserla )
 LAMPIRAN: 1

SUMT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Sekolah :

sesuai dengan surat Edaran sereksi calon PASKIBRAKA Tahun 2015 Nomor :
43111265 tanggal 30 Maret 2018, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tahun 2015
menyatakan bahwa saya :

1. Pada waktu seleksi PASAKTBMKA duduk di keras X Tahun perajaran 2o14t2o1s;

2. Tidak menuntut segara sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia
Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat daram keadaan saddr tanpa tekanan
dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, yang menyatakan,

Kepala Sekolah

NIP.
LAMPIRAN :2

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIP/NIK
Alamat Sekolah Lengkap
No. telp./Faks Sekolah
Kepala Sekolah dari
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap)
Kelas
Umur
Asal Sekolah
Alamat Rumah Lengkap

Sesual dengan Surat Edaran Seleksi Calon PASKIBRAKA Tahun 2015 Nomor :
43111265 tanggal 30 Maret 2015, sebagai calon peserta PASKIBRAKA Tahun 20.r5
menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana

tersebut di atas untuk mengikuti Seleksi Caton PASKIBMKA, pelatihan
PASKIBMKA Tahun 2015 dan seluruh rangkaian secara kegiatan PASKTBMKA
Tahun 2015; dan
2. ridak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia
Penyelenggara Kegiatan PASKIBMKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,
 LAMPIMN:3

SUMT IZIN OMNG TUA^/VALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan
Agama
Alamat Lengkap
Orang tuaiwali dari
Anak (Nama) Lengkap
Umur
Asal Sekolah
Alamat Lengkap

sesuai dengan surat Edaran sereksi caron PASKTBRAKA

Tahun 2015 Nomor :

43111265 tanggal 30 Maret 201s, sebagai calon peserta pASKIBMM

Tahun 2015
menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana

tersebut di atas
untuk mengikuti sereksi pASKTBMKA dan jika dinyatakan
lurus mengizinkan untuk
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pASKIBMKA
Tahun 201S; dan
2' Tidak menuntut segara sesuatu dan/atau yang terah
ditentukan oreh panitia
Penyetenggara Kegiatan PASKIBRAKA.

Demikian pernyataan ini saya buaf daram keadaan

sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,