PEMERINTAH PROVINS!

GORONTALO
DIMAS PENDIDIKA•N KEBUDAYAAN P·E MUDA -D AN-OLAHRA&A
JI. Thayeb M. Gobel Kompleks Block Plan Perkantoran Prouinsi Gorontalo
• Desa Tineli;, _4..!lllln, Kee. Bulongo Se/utan, Kub.Bone Bokm90

Nomor 420 /DIKBUDPORA/ 801 /PORA/2019 Gorontalo,""'° Februari 2019

Larnpiran 2 (dua)'lembar
Perihal Seleksi Calon Peserta Pertukaran Pemuda Antar Negara (PPAN)
dan Kapal Pemuda Nusantara (KPN) Tahun 2019.

KepadaY.th :
1. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kota Gorontalo di Gorontalo
'2. 'Kepala Uinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata 'Kabupaten Gorontalo dilimboto
3. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Boalemo di Tilamuta
4. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pohuwato di Marisa
'5. ·Kepala 'Dinas Pemuda dan Ofahraga·Kabcrpaten 'Bone 'Bolango di Scrwawa
6. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Gorontalo Utara

Dalam rangka Program Pertukaran Pemuda Antar Negara dan Kapal Pemuda Nusantara
fabun 2019, .rnaka deogan .harmat.kami .roahan .baotuann1,1..a unt.uk .melaksanakao Seleksi Calo□
Peserta PPAN dan KPN tingkat Kab/Kota, yang selanjutnya akan diseleksi di tingkat Provinsi.
Utusan ·Ka'b/l(ota masing-masing :
1. *eta Gorontalo 1-00rang (5·orang Putra ·dan 5 ·Orang Putri}
2. Kabupaten Gorontalo 10 Orang (5 orang Putra dan 5 Orang Putri)
3. Kabupaten Boalemo 6 Orang (3 orang Putra dan 3 Orang Putri)
4. -Kabupaten .P0t;iuwat0 40raRg {2 @r-ang .P.utr,a dan. 2 Orang Putri)
5. Kabupaten Bone Bolango 6 Orang (3 orang Putra dan 3 Orang Putri)
6. Kabupaten Gorontalo Utara 4 Orang (2 orang Putra dan 2 Orang Putri)
JumJab. 4.0 Oraag .(Um.apuluh Orang).
Adapunpersyaratan Calon Peserta PPAN dan KPN Tahun 2019 adalah :
1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Warga 'Daerah Gorontalo (dibuktlkan dengan-fe KTP/ suratdomisili)
3. Pemuda/i berusia 18-27 tahun dan belum menikah
PPAN Putra: 23-27 tahun
PPAN Putri: 21-25 tahun
KPN Putra/i: 18-25 tahun
4. Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter/
puskesmas
5. Memiliki asuransi kesehatan (Foto Copy BPJS Kesehatan atau sejenisnya)
6. Tidak memiliki catatan criminal (dibuktikan dengan surat keterangan berkelakuan baik
dari kelurahan)
7. Berpendidikan minimal SMA/SMK/MA sederajat (dibuktikan dengan FC ijazah
pendidikan terakhir)
 8. Memiliki wawasan kebangsaan, kebaharian dan cinta tanah air serta pengetahuan
yang luas mengenai isu-isu nasional dan intemasional.
9. Mampu berkomunikasi dalam bahasa lnggris dengan melampirkan sertifikat TOEFL,
TOEIC atau IELTS (Jika ada)
r 10. Berum pernah mengikuti program PPAN & KPN
11 . Memiliki wawasan kedaerahan di bidang budaya, pariwisata, serta menguasai jenis
I keterampilan kesenian/olahraga daerah.
12. Memiliki prestasi dibidang akademik/non-akademik (dibuktikan dengan Foto Copy
sertifikaUpenghargaan).
13. Mampu berenang (wajib bagi KPN)
14. Mempunyai minat kuat dalam bidang pemberdayaan pemuda,
kesukarelawanan/volunteering dan kepeloporan, yang dibuktikan dengan melakukan
kontribusi di masyarakat melalui program pemberdayaan masyarakat/aktifitas sosial
atau seni budaya atau kewirausahaan atau olahraga dan lain-lain secara nyata.
Pemah berpartisipasi dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (Community
DevelopmenQ dibukU.kao deogan photo. atau video liputao pada kegiatan
pemberdayaan.
15. Mampu berkomunikasi efektif dan mahir menggunakan media sosial seperti;
WhatsApp, e-mail, facebook, twitter, lnstagram dan lain-lain.
16. Bersedia melakukan kegiatan pasca program, meliputi kegiatan pemberdayaan
masyarakat/aktifitas sosial ataa seni budaya atau bidang kewirausahaan atau
olahraga dan lain-lain di tingkat provinsi masing-masing setelah mengikuti program.
(dibuktikan dengan surat pemyataan di atas materai Rp. 6000).

Pemberitahuan/Himbauan ke Dispora Kabupaten/Kota :

1. Seleksi ditingkat Provinsi akan dilaksanakan pada tanggal 22 s.d 25 April 2019
bertempat di New Sentris Hotel, JI. Rusli Datau II, KeL Dulomo Utara, Kee. Kola
Utara, Kota Gorontalo.
2. Seleksi tingkat kabupaten/Kota diharapkan dilaksanakan sejak tanggal 1 s.d 9 April
2019
• Kabupaten Bone Bolango 1 April 2019
• Kabupaten Gorontalo Utara 2 April 2019
• Kabupaten Boalemo 4 April 2019
• Kabupaten Pohuwato 5 April 2019
• Kola Gorontalo 8 April 2019
• Kabupaten Gorontalo 9 April 2019
(mohon koordinasi dengan narahubung (alumni) tiap kabupaten/kota untuk
penyesuaian jadwal)
3. Alumni Program telah berkoordinasi dengan pihak Oikbudpora Provinsi dalam
pelaksanaan sosialisasi (Road Show) Program KPN & PPAN 2019.
4. Alumni Program telah membuka pendaftaran Online peserta yang telah dibuka sejak
tanggal 24 Maret- 31 Maret 2019 melalui bit.ly/ppan-kpngoronta/02019.
 5. Data pendaftar o~line akan diserahkan oleh Alumni Program kepada Panltia Seleksi
tingkat Kabupaten/Kota untuk. selaajutnya dapat diterima dan diikut sertakan dalarn
seleksi tingkat Kabupaten/Kota.
6. Panitfa seleksi tingkat Kabupaten/Kota dapat membuka pendaftaran secara langsung
melalui Dinas Kepemudaan di masing-masing Kabupaten/Kota. (Formulir
Pendaftaran Terlampir,
?. Daftar Nara hubung Alumni- ?rn..,gram:
Kota Gorontalo Rezha Bokings (0822 9127 6959)
Kabupaten Gorontalo Vick Dangkua (0813 5472 4405)
Kabupaten Boalemo Gladys Singal (0822 71614434}
Kabupaten Pohuwato Refliyanto Yusuf (0852 4000 6959)
Kabupaten Bone Bolangc Rezky Dukaiang (062-1 o~ 9-o&S)
Kabupaten Gorontalo Utara Indra Mokodongan (0822 9327 2308)

Demikian disampaikan dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Pit.

- -Ha. Raml ibie, S.Pd, MM

0~ Psmbin..' Miida
-~ 9591 197903 2 003
TembusanYth :
1. Gubemur Gorontalo(sabagai lapaan)
2. Walikota Gorontalo di Gorontalo
3. 9.upaE ~~ldc-d~ ~.bcl~
4. Bupati Boalemo di Tilamuta
5. Bupati Poouwato di Marisa
6. Bupati Bone Bolango di Suwawa
7. Bupati Gorontalo Utara di Kwandang
 FORMULlR PENDAFT ARAN
Pertukaran Pemuda Antar Negara (.PPAN) & Kapal Pemuda Nusantara (KPN)
Provinsi Gorontalo 2019

DATA DIRI

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir

Umur

Alamat/Domisili Kab/Kota* ................................ .. ..

NomorTelepon/HP

E-mail

Pekerjaan anda saat ini

Latar belakang pendidikan

Apakah Anda anggota

dari suatu organisasi (Ya I Tidak) *

Jika Jawaban anda Ya,

Apa nama dari organisasi yang anda wakili?

Apa tujuan atau lingkup kerja di organisasi anda?

Apa posisi anda dalam organisasi tersebut?

I
PERTANYAAN ESSAI

1- Apakah anda pemah mengikuti kegiatan pertukaran pemuda dan Kapal Pemuda Nusantara?

misalnya. SSEAYP/ ICYEP/ AIYEP/ IMYEP/ IChYEP/ IKYEP/ ASVI/ SIYLEP/ Jenesys/ KPN?

·································································································
..................................' ............................................................. .

····················· ············································································
·································································································
2. Apa keterlibatan Anda saat ini dalam kegiatan pengembangan/ Pengabdian pemuda dan I atau

masyarakat? Uawaban anda harus mencakup sekiranya 200 karakter)

3. Apa motivasi anda mengikuti program (PPAN/ KPN)? 9Jawaban anda harus mencakup sekiranya

600 karakter)

·································································································