SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PERGURUAN TINGGI

No. .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NI/NIDN :
Jabatan :
Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan verifikasi Proposal Bantuan Sosial Pendidikan
Tahun 2023 sebanyak ……. Proposal sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang tertuang di
pengumuman Penerimaan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu Tahun 2023
Nomor : 422/KESRA/DIK/2023/049.
Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dan/atau kesalahan yang terdapat di dalam proposal
yang telah diverifikasi maka saya siap untuk mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan
perundang-rundangan yang berlaku.

Pasir Pengaraian, Februari 2023

Materai
10.000 dan
stempel PT

……………………………………………
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN
BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA TIDAK MAMPU TAHUN 2023

NOMOR/TGL. REGISTRASI :
NAMA MAHASISWA : DONI SAPUTRA
NIK (NOMOR KTP) : 1406062306970002
TEMPAT /TGL. LAHIR : KOTA LAMA, 23 AGUSTUS 1997
NAMA PERGURUAN TINGGI : STKIP ROKANIA
PROG. STUDY/JURUSAN : PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI
SEMESTER : 4 (EMPAT)
IPK : 3,41
NIM : 2104050
ALAMAT : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.08, RW.04 KEC.KUNTO DARUSSALAM
: KAB.ROKAN HULU
NO.HP/E-MAIL : 0823-3503-8799 / doniveteriawan2308@gmail.com

CEK BERKAS
NO PERSYARATAN KETERANGAN
YA TIDAK

Surat Permohonan/Proposal yang ditunjukkan kepada Gubernur Riau

melalui Biro Kesejahteraan Rakyat :
1 a. Tandatangan yang berwenang d. Maksud dan Tujuan Penggunaan Dana
b. Cap/Stempel e. Jumlah Bantuan yang dimohonkan
c. Tincian Penggunaan Dana

2 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3 Foto Copy Kartu Keluarga;
4 Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi Masing-Masing;
5 Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
6 Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000);
7 Surat Pernyataan Keabsahan Data (Materai 10.000) Asli dan Foto Copy;
Surat Pernyataan Tidak Sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan
8
pendidikan dari pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tingi;
9 Menyertakan Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
10 Surat Keterangan DTKS atau P3KE dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota Setempat;
11 Usulan Anggaran Bantuan Sosial Pendidikan | Rp.|

Catatan :

Tim Verifikasi Perguruan Tinggi : * (sesuaikan dengan Perguruan Tinggi Masing-masing)

1. Nama : ………………………………….
NIDN : ………………………………….

………………………………….

2. Nama : ………………………………….
NIDN : ………………………………….

………………………………….
 Pasir Pengaraian, 10 Februari 2023
Kepada Yth;
Nomor : GUBERNUR RIAU
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal : Permohonan Bantuan Sosial Sekretariat Daerah Provinsi Riau
Pendidikan (S1) Tahun 2023 di-
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DONI SAPUTRA
Tempat Tanggal Lahir : KOTA LAMA, 23 AGUSTUS 1997
Alamat : Kota Lama, Jln.Pasir Botik Rt.08, Rw.04
Perguruan Tinggi : STKIP ROKANIA
No. HP : 0823-3503-8799
Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk
program S1/D4 dan D3 tahun 2023, kami bermaksud mengusulkan permohonan kepada Bapak untuk
dapat menerima saya sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, Adapun biaya yang
saya terima akan saya gunakan untuk menyelesaikan pendidikan saya di Program Studi Pendidikan
Teknologi Informasi Sekolah Tinggi Keguruan Ilmu Pendidikan Rokania.
Bantuan Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya :
a. Biaya Kuliah untuk 2 Semester (2.500.000,- x 2) = 5.000.000,-
b. Biaya Buku/Iuran Pengembangan Akademik/ biaya Hidup dan Biaya Laptop = 12.300.000,-
Jumlah = 17.300.000,-

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000);
6. Surat Pernyataan Keabsahan data dan Dokumen yang dilampirkan bermaterai (10.000);
7. Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak
lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Pas Poto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Surat DTKS atau P3TE dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota Setempat;

Demikian disampaikan, atas perkenaan dan Bantuan Bapak diucapkan terimaksih.

Hormat Saya
Kepala Desa Pemohon

………………………………….

Nama Doni Saputra

Ketua RW. 004

…………………………………

Ketua RT. 008

 Donal
PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Seiring dengan perkembangan zaman dan kemajuan teknologi informasi pada masa saat ini,
kita di tuntut untuk mempersiapkan diri terutama dari kalangan generasi muda, maka saya sebagai
mahasiswa yang berasal dari desa kota lama, kecamatan kunto darussalam, kabupaten Rokan Hulu,
Provinsi Riau yang sedang menjalankan pendidikan di STKIP Rokania agar siap menghadapi era
zaman yang penuh tantangan ini.
Untuk siap menghadapi tantagan ini maka saya merasa terpanggil untuk lebih giat lagi dalam
meraih prestasi demi menambah sumber daya manusia di daerah saya. Adapun proses pencapaian
prestasi itu harus ada motivasi untuk membangkitkan semangat belajar yaitu baik dukungan
material maupun spiritual. Dukungan material berupa sumber dana yang lebih bersifat mendukung
segala aktifitas belajar mengajar di lingkungan kampus, sedangkan dukungan spiritual adalah
semangat yang tumbuh dari dalam jiwa dalam menjalankan proses belajar agar tercapainya
generasi muda yang professional dan berakhlak baik.

II. IDENTITAS LENGKAP

1. Nama Lengkap : DONI SAPUTRA
2. NIK : 1406062306970002
3. Tempat Tanggal Lahir : KOTA LAMA, 23 AGUSTUS 1997
4. Perguruan Tinggi : STKIP ROKANIA
5. Program Studi : PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI
6. Semester : 4 (EMPAT)
7. NIM : 2104050
8. Alamat : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.04, RW.04
9. Nomor HP/WA : 0823-3503-8799
10. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah
Nama : SAPIRMAN
NIK : 1406060704630004
Keperjaan : PETANI
Alamat : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.04, RW.04
b. Ibu
Nama : BADARIAH
NIK : 1406065411700002
Keperjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.04, RW.04
III. MAKSUD DAN TUJUAN
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat
meringankan dan membantu kami dalam pembiayaan Kuliah di STKIP Rokania.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHONKAN

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4,
dan D3 Tahun 2023, maka kami bermaksud mengusulkan Permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp. 17.300.000,-
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
1. Iuran SPP 2 semester x 2.500.000,- Rp. 5.000.000,-
2. Uang Buku dan Foto Copy Rp. 1.000.000,-
3. Biaya Iuran Pengembangan Akademik Rp. 3.000.000,-
4. Biaya Hidup 12 Bulan x 400.000,- Rp. 4.800.000,-
5. Biaya Laptop Rp. 3.500.000,-
Jumlah Rp. 17.300.000,-
Terbilang : Tujuh Belas Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah.

V. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Saya Tinggal di Desa Kota Lama Kecamatan Kunto Darussalam, pekerjaan ayah saya adalah
Petani Dengan penghasilan Rp.2.500.000 Dan ibu saya bekerja Ibu Rumah Tangga, jumlah saudara
kandung 2 orang, yang 1 orang sudah menikah dan 1 orang belum menikah, beban biaya yang
dikeluarkan perbulan berkisar Rp.2.000.000, saya anak ke 2 (dua) Dan keluarga saya adalah
termasuk masyarakat tergolong keluarga sederhana dan yang kurang mampu.

VI. PENUTUP
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan disikapi
sebagaimana mestinya sehingga terkabulnya permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaan
bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
KETUA STKIP ROKANIA Pemohon

DR. DESMELATI, M.Sc Doni Saputra

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DONI SAPUTRA
NIK : 1406062306970002
Tempat Tanggal Lahir : KOTA LAMA, 23 AGUSTUS 1997
Perguruan Tinggi : STKIP ROKANIA
Program Studi : PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI
Semester : 4 (EMPAT)
NIM : 2104050
Alamat : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.04, RW.04
Dengan ini menyatakan bahwasanya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan HAsil Seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Provinsi Riau.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, Februari 2023

Materai
10.000

(ZAMARUL HADI)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ZAMARUL HADI
NIK : 1406061406970002
Tempat Tanggal Lahir : KOTA LAMA, 14 JUNI 1997
Perguruan Tinggi : STKIP ROKANIA
Program Studi : PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI
Semester : 2 (DUA)
NIM : 2204009
Alamat : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.04, RW.05
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang diwampaikan dalam
seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak
terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang disampaikan
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan dari
pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, Februari 2023

Materai
10.000

(ZAMARUL HADI)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ZAMARUL HADI
NIK : 1406061406970002
Tempat Tanggal Lahir : KOTA LAMA, 14 JUNI 1997
Perguruan Tinggi : STKIP ROKANIA
Program Studi : PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI
Semester : 2 (DUA)
NIM : 2204009
Alamat : KOTA LAMA, JLN.PASIR BOTIK RT.04, RW.05
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang menerima
beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/lembaga/instansi/yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan bersedia
mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti menerima
beasiswa dari lembaga/instansi/yayasan lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, Februari 2023

KETUA STKIP ROKANIA Pemohon

Materai
10.000

DR. DESMELATI, M.Sc (ZAMARUL HADI)