Pekanbaru, 14 September 2023

Kepada
Yth, Rektor
UIN Sultan Syarif Kasim Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ernita Wira Hastuti
Tempat, tanggal lahir : Pauh, 16 Mei 2005
Alamat : Desa Koto Tibun,Dusun Tibun Tonang, Rt.001,Rw.001
Nomor Induk Mahasiswa : 12310520890
Fakultas : Tarbiyah Dan Keguruan
Program Studi : Pendidikan matematika
Semester : 1 (Satu)
No. HP/WA Aktif : 082288033401
Sebagai mahasiswa di Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau, dengan ini Saya
mengajukan permohonan sebagai calon penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru
Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Biodata Diri;
2. Surat Pernyataan Keabsahan Data;
3. Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua;
4. Fakta Integritas;
5. Surat Pernyataan Penerima KIP Kuliah Rekrumen Baru
6. Fotokopi Lapor Kelas 10 s/d 12
7. Fotokopi KK
8. Fotokopi Ijazah
9. Pasfoto 3x4 Sebanyak 3 Lembar, dll.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

10.000

Ernita Wira Hastuti

NIM : 12310520890
 BIODATA PEMOHON

DATA PRIBADI Pas Photo

NAMA : Ernita Wira Hastuti 3x4

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pauh, 16 Mei 2005
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
TINGGI BADAN : 159 Cm
BERAT BADAN : 50 Kg
ALAMAT : Desa Koto Tibun, Dusun Tibun Tonang, Rt.001, Rw.001
NO HP/WA AKTIF : 082288033401
EMAIL : 12310520890@students.uin-suska.ac.id
NAMA ORANG TUA
a. AYAH : Salveni
b. IBU : Nurhayati
ALAMAT ORANG TUA : Desa Koto Tibun,Dusun Tibun Tonang, Rt.001,Rw.001
NO HP/WA AKTIF ORANG TUA : 082288033401

RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH/ JENJANG

TAHUN
PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN
2010-2011 TK AISYAH KAMPAR TK
2011-2017 SDN 020 PADANG MUTUNG SD
2017-2020 SMPN 2 KAMPAR SMP
2020-2023 SMAN 1 KAMPAR TIMUR SMA

RIWAYAT ORGANISASI

TAHUN NAMA ORGANISASI

2018-2022 PRAMUKA
2022-2023 OSIS
- -

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

TAHUN NAMA SERTIFIKAT/PIAGAM

2022 POPDA (VOLLY BALL)
2022 JOTA JOTI PROVINSI (PRAMUKA)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ernita Wira Hastuti
NIK : 1401025605050003
NIM : 12310520890
Tempat/Tanggal Lahir : Pauh, 16 Mei 2005
Alamat : Desa Koto Tibun, Dusun Tibun Tonang, Rt.001,Rw.001
Perguruan Tinggi : UIN SUSKA RIAU
Program Studi : Pendidikan Matematika
Semester : 1 ( Satu )
No. Hp/WA Aktif : 082288033401

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak
benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan
berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 14 September 2023

Yang membuat pernyataan,

materai

Ernita Wira Hastuti

NIM:12310520890
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Salveni
NIK : 1401021111650004
TTL : Payakumbuh, 11 November 1965
Alamat : Desa Koto Tibun, Dusun Tibun Tonang, Rt.001,Rw.001
HP/WA : 081268774235
Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk
PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:
Nama : Ernita Wira Hastuti
NIK : 1401025605050003
TTL : Pauh, 16 Mei 2005
Alamat : Desa Koto Tibun, Dusun Tibun Tonang, Rt.001,Rw.001
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak mampu secara ekonomi
2. Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp 2.000.000,00 ( dua juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp
333.000,00 ( tiga ratus tiga puluh tiga ribu rupiah). Apabila saya melanggar hal-hal yang
telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Koto Tibun,14 September 2023

Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Desa

Ttd & Stempel 10.000

..................................... SALVENI
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :EErnita Wira Hastuti
NIK : 1401025605050003
Tempat/Tanggal Lahir : Pauh, 16 Mei 2005
Pekerjaan : Mahasiswi (Pelajar)
Perguruan Tinggi : UIN SUSKA RIAU
Program Studi : Pendidikan Matematika
Semester : 1 (Satu)
NIM : 12310520890
Alamat : Desa Koto Tibun, Dusun Tibun Tonang, Rt.001,Rw.001
No HP/WA Aktif : 082288033401

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2023,

dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus
tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti
Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk
teknis Beasiswa KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah;
dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima
program KIP Kuliah.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Mengetahui, Pekanbaru,14September2023
Wakil Dekan III Hormat Saya,
Tarbiyah Dan Keguruan

10.000

Dr. Amira Diniaty, M.pd. Kons. Ernita Wira Hastuti

NIP. 19751115 200312 2 001 NIM : 12310520890
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA
PROGRAM KIP KULIAH REKRUTMEN BARU
MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai penerima Program KIP Kuliah UIN
Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2023:

Nama : Ernita Wira Hastuti

NIM : 12310520890
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Tarbiyah Dan Keguruan
Program Studi : Pendidikan Matematika
No HP/WA Aktif : 082288033401
Alamat Orang Tua : Desa Koto Tibun, Dusun Tibun Tonang, Rt.001, Rw.001
: …………………………………………
: …………………………………………
No HP/WA Orangtua : 081268774235

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa data dan Informasi yang saya berikan pada saat mendaftar sebagai calon
penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru adalah sesuai dengan keadaan saya
yang sebenarnya.
2. Apabila dikemudian hari panitia seleksi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru
UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survei ke rumah saya dan atau atas dasar
laporan dari mahasiswa lainnya, dan ternyata saya terbukti memberikan informasi yang
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya / palsu / direkayasa maka saya bersedia
dikeluarkan sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out).
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat pada jadwal yang telah ditetapkan
sebanyak Rp. 2.250.000,-
4. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan jika saya mendapat nilai
Indeks Prestasi (IP) di bawah 3.00.
5. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan jika saya mengambil Cuti
Kuliah (Masa Langkau) atau Alpa Studi atau mengundurkan diri
6. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan apabila saya mendapat
Beasiswa lainnya.
7. Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru akan diberhentikan apabila saya melanggar kode
etik mahasiswa.
8. Tidak akan menikah selama penyelesaian masa studi 8 Semester. Jika saya menikah
dalam masa 8 semester maka saya bersedia diberhentikan sebagi penerima Program
KIP Kuliah Rekrutmen Baru dan beasiswa saya dialihkan ke penerima lainnya.
9. Menyerahkan berkas dokumen Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) uang Program KIP
Kuliah yang telah diberikan pada jadwal yang ditetapkan. Jika tidak menyerahkan LPJ,
maka saya dinyatakan mengundurkan diri sebagai penerima Program KIP Kuliah Tahap
Lanjutan.
10. Selama menjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Universitas Islam Negeri
Sultan Syarif Kasim Riau saya tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar
narkotika, Psikotropika atau Zat Adiktif lainnya, seperti rokok.
11. Selama menjadi penerima Program KIP Kuliah Rekrutmen Baru Universitas Islam Negeri
Sultan Syarif Kasim Riau, saya tidak terlibat dalam organisasi yang dilarang pemerintah.
12. Bahwa saya akan mempergunakan uang Beasiswa yang saya terima untuk kepentingan
perkuliahan saya.
13. Bahwa saya tidak akan melibatkan diri menuntut tentang Uang Kuliah Tunggal (UKT)
yang telah menjadi kebijakan pemerintah pusat yang tertuang dalam aturan keputusan
Kementerian Agama RI. Jika Saya terlibat maka saya bersedia diberhentikan sebagai
penerima Program KIP Kuliah;
14. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia dikarenakan
adanya rasionalisasi/pengurangan pagu anggaran beasiswa di Kementerian Agama RI
serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
15. Bahwa saya bersedia diberhentikan sebagai penerima Program KIP Kuliah jika saya
tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan.
16. Bahwa Saya bersedia menyelesaikan/mengembalikan Selisih pembayaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT) pada Semester Pertama setelah ditetapkan sebagai penerima Beasiswa
KIP Kuliah Tahun 2023.
17. Bersedia tinggal dan mendapatkan pembinaan di Pesantren Universitas Ma’had Al
Jamiah selama 1 (satu) tahun sejak diterima menjadi Penerima Beasiswa KIP Kuliah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Koto Tibun,14 September 2023

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

10.000

SALVENI Ernita Wira Hastuti

Nim :12310520890
 KWITANSI
Nomor Urut SK : 12107
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Tinggi
Keagamaan Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Banyaknya Uang : Enam Juta Enam Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Dana Program KIP Kuliah Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
Negeri Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor …...... Tahun ….... Tanggal…..........… 2023.

Rp6.600.000,00 …………,………………. 2023

Hormat Kami,

Rp. 10.000,-

Ernita Wira Hastuti

NIM :12310520890