PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA

TIDAK MAMPU KABUPATEN GUNUNG MAS

TAHUN 2023

NAMA : AGUSTRIA VISTA DEWI

NIM : 11194562210416

PROGRAM STUDI : SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS SARI MULIA

BANJARMASIN
 Kuala Kurun, ……………….2022

Perihal : Permohonan Bantuan Pendidikan Kepada :

Untuk Beasiswa Dari Keluarga Yth. Bapak Bupati Gunung Mas
Tidak Mampu Up. Sekretaris Daerah Kabupaten
Gunung Mas
Lampiran : - di-
Kuala Kurun

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Biodata Diri
1. Nama Lengkap : Agustria Vista Dewi
2. Tempat & Tanggal Lahir : Kuala Kurun, 17 Agustus 2004
3. Alamat Tempat Tinggal (Sesuai KTP) : Jl. Sangkurun Kuala Kurun
4. Desa/Kelurahan : Kuala Kurun
5. Kabupaten : Gunung Mas
6. Nomor Hand Phone (HP) : 081257890640

II. Perguruan Tinggi

1. Universitas : Universitas Sari Mulia Banjarmasin
2. Jurusan : Kesehatan
3. Program Studi : Sarjana Keperawatan
4. Nomor Induk Mahasiswa : 11194562210416
5. Indeks Berprestasi Kumulatif (IPK) : 3,31
6. Semester/Tingkat : II (Dua)
7. Tahun Masuk : 2022/2023

III.Biodata Keluarga/ Wali

1. Nama
a. Ayah : Alpayer K.Mahat (Almarhum)
b. Ibu : Ernetie
2. Jumlah Tanggungan : 1
3. Rata-Rata Penghasilan Kotor Per Bulan (Ayah dan Ibu)
(1.> Rp. 2 juta/bln; 2. 1 juta s.d Rp. 1.500.000 juta/bln; 3. < Rp. 1 juta/bln)

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan untuk Program S1,
DIV dan DIII. Bantuan tersebut akan saya pergunakan untuk menunjang kegiatan
perkuliahan yang sedang saya laksanakan saat ini, sebagai bahan pertimbangan Bapak
dengan ini saya lapirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pas Photo 3x4 (3 Lembar) Latar Biru;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli);
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku yang dilegalisir;
4. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) Semester yang diduduki yang dilegalisir;
5. Fotocopy Kartu Hasil Studi Terakhir (KHS) yang dilegalisir;
6. Fotocopy Transkip Nilai Terakhir yang dilegalisir;
7. Fotocopy Akreditasi Perguruan Tinggi minimal C yang dilegalisir;
 8. Fotocopy Akreditasi Program Studi minimal C yang dilegalisir;
9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Wilayah Kabupaten Gunung Mas yang
dilegalisir;
10. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Wilayah Kabupaten Gunung Mas yang dilegalisir;
11. Surat Keterangan Belum Berkeluarga (menikah) dari RT dan diketahui Kepala
Desa/Lurah;
12. Surat Keterangan Belum Bekerja dari RT diketahui Kepala Desa/Lurah;
13. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah;
14. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Dibubuhi Materai);
15. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Dibubuhi Materai);
16. Surat Pernyataan Keabsahan Data yang diberikan (Dibubuhi Materai);
17. Fotocopy Rekening Bank Pembangunan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah atas
nama Pemohon Bantuan Beasiswa.

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan, Hormat Saya,

Materai
10.000

........................................ Agustria Vista Dewi

 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA YANG DIBERIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustria Vista Dewi

Nomor Induk Mahasiswa : 11194562210416

Program Studi : Kesehatan

Jurusan : Sarjana Keperawatan

Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kurun, 17 Agustus 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Sangkurun Kuala Kurun

Nomor Hand Phone (HP) : 081257890640

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya berikan benar dan bisa dibuktikan
keabsahannya, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar maka saya siap dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keabsahan data ini saya buat dengan penuh rasa tanggung
jawab, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai,
10.000

Agustria Vista Dewi

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustria Vista Dewi

Nomor Induk Mahasiswa : 11194562210416

Program Studi : Kesehatan

Jurusan : Sarjana Keperawatan

Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kurun, 17 Agustus 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Sangkurun Kuala Kurun

Nomor Hand Phone (HP) : 081257890640

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut hasil seleksi penyediaan dana
pendidikan, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar maka saya siap dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi ini saya buat dengan penuh rasa
tanggung jawab, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai,
10.000

Agustria Vista Dewi

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DANA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustria Vista Dewi

Nomor Induk Mahasiswa : 11194562210416

Program Studi : Kesehatan

Jurusan : Sarjana Keperawatan

Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kurun, 17 Agustus 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Sangkurun Kuala Kurun

Nomor Hand Phone (HP) : 081257890640

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang/pernah menerima bantuan dari pihak
lain, apabila pernyataan yang saya buat tidak benar maka saya siap dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat tidak menerima bantuan dana dari pihak lain ini saya buat dengan penuh
rasa tanggung jawab, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai,
10.000

Agustria Vista Dewi