Pekanbaru, Agustus2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Tahfizh Yth. Bapak Gubernur Riau
c.q Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Setda Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan dibukanya penerimaan seleksi beasiswa Tahfizh Pemerintah Provinsi

Riau Tahun anggaran 2021, beserta ini Saya :

Nama : Azizah tulfauziah

Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 01 Oktober 2001
Alamat : Pekanbaru Jl.Suka Karya
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Program Studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
Hafalan : 5 juz ( Juz 1,2,3,4,5)
No. Hp : 081338119832

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi sebagai
salah satu penerima Beasiswa jalur Tahfizh Al-Quran Pemerintah Provinsi Riau. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau ;
2. Curriculum Vitae ;
3. fotocopy KTP dan KK ;
4. fotocopy Kartu Mahasiswa atau Bukti kelulusan diterima di Perguruan Tinggi bersangkutan;
5. fotocopy Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) dan nilai SMA/sederajat;
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain (bermaterai Rp. 10.000)
7. Surat Pernyataan Keabsahan Data (bermaterai Rp. 10.000)
8. Pas Foto Ukuran 3 x 4 (2 lembar);
9. Piagam/Sertifikat/Syahadah atau Surat Keterangan (bermaterai Rp. 10.000) yang dapat
menerangkan mahasiswa tersebut hafizh Al-Qur’an minimal 3 juz.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terimakasih.

Penerima,

……………………………………
 CURRICULUM VITAE

Pas Photo
DATA PRIBADI
4x6
NAMA : Azizah Tulfauziah
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Pekanbaru, 01 Oktober 2001
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
TINGGI BADAN : 158 cm
BERAT BADAN : 63 kg
ALAMAT : Pekanbaru Jl.Suka karya
HP : 081338119832
STATUS : Mahasiswi
EMAIL : Azizatulfauziah200@gmail.com
NAMA ORANG TUA
a. AYAH : Alm. Abdul Hadi siregar
b. IBU : Hotnida Rambe

RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN NAMA SEKOLAH/ JENJANG

PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN
2014 Pondok pesantren Islamic Centre Madrasah
Al-hidayah Kampar Tsanawiyyah
2017 Pondok pesantren Islamic Centre
Al-hidayah Kampar Madrasah Aliyah
2020 Universitas Muhammadiyah Riau Strata 1

RIWAYAT ORGANISASI

TAHUN NAMA ORGANISASI

2015 OSICA (Organisasi Siswa Intra Islamic Centre Al-hidayah)
2018 PRAMUKA( Praja Muda Karana )

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

TAHUN SERTIFIKAT/PIAGAM
2014 Sertifikat Juara 2 Tahfizh 1 Juz
2015 Sertifikat Juara 2 Lomba Puisi
1. KTP Mahasiswa
2. KTP Ayah
3. KTP Ibu
Kartu Keluarga
1. KTM
2. Pas Foto 3x4 (2 Lembar)
Ijazah/ Surat Keterangan SMA/SMK/MA atau Sederajat
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Azizah Tulfauziah

NIK : 1471084110010082
NIM : 200803025
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 01 Oktober 2001
Alamat : Pekanbaru, Jl.Suka karya
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Program Studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
Semester : 3
No. Hp : 081338119832

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya tidak atau sedang menerima
beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Azizah Tulfauziah

NIK : 1471084110010082
NIM : 200803025
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 01 Oktober 2001
Alamat : Pekanbaru, Jl.Suka karya
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Program Studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
Semester : 3
No. Hp : 081338119832

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azizah Tulfauziah .............................
. . . . . . Tempat/ Tgl. Lahir : Pekanbaru, 01 Oktober 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . Alamat : Pekanbaru, Jl. Suka Karya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . Diterima PRODI S1 : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . Pada Perguruan Tinggi : .Universitas Muhammadiyah Riau . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan
keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada Universitas
Muhammadiyah Riau

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang berlaku,
maka Saya bersedia dikeluarkan dari Universitas Muhammadiyah Riau atau
dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah 3,00
maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Orangtua/wali

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6
(D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang
dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemprov
Riau serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

Materai 10.000

_____________________ _____________________
Piagam/Sertifikat/Syahadah atau Surat Keterangan (bermaterai Rp. 10.000) yang dapat
menerangkan mahasiswa tersebut hafizh Al-Qur’an minimal 3 juz.