PETUNJUK DAN PENGUMUMAN

Kelengkapan yang harus dikirim untuk registrasi adalah :

1. 1 (satu) lembar Kartu Riwayat Mahasiswa (halaman ke-2 dokumen ini) yang sudah ditandatangani

2. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Peraturan Pendidikan (halaman ke-3 dokumen ini)

yang sudah diberi materai Rp.10.000 dan ditandatangani

3. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan (halaman ke-4 dokumen ini)

yang sudah diberi materai Rp.10.000 dan ditandatangani oleh mahasiswa beserta orang tua / wali

4. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri (halaman ke-5 dokumen ini) yang sudah

diberi materai Rp.10.000 dan ditandatangani oleh mahasiswa beserta orang tua / wali

5. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan (halaman ke-6 dokumen ini) yang sudah diberi materai Rp.10.000 dan

ditandatangani oleh mahasiswa beserta orang tua / wali

6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

7. Fotokopi Ijazah/SKHU/Surat Keterangan Lulus

Masukkan semua kelengkapan diatas kedalam plastik, lalu masukkan kedalam map warna Hijau, dan

dibagian luar dituliskan Nomor Ujian, Nama, dan Program Studi

Kirim paling lambat tanggal 23 Juni 2022

Ke alamat :
(potong dan tempel tulisan berikut diluar amplop anda)

DOKUMEN PENTING
Kepada Yth.
Direktur Poltekkes Padang
c.q.
Panitia Sipenmaru Poltekkes Padang 2023

Jl. Simpang Pondok Kopi - Nanggalo

Kota Padang - Sumatera Barat
25146

HALAMAN DIBAWAH UNTUK DICETAK dan DIKIRIM!

 KARTU RIWAYAT MAHASISWA

A. DATA DASAR
1. Nama Lengkap : Muhammad wahyu

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat / Tanggal Lahir : Payakumbuh / 22 Juni 2005

4. Nama Ayah : M nur suharja

5. Nama Ibu : Winda

6. Agama : Islam

7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

8. Alamat : Kapalo Koto Ampangan Kec. Payakumbuh Selatan Kota Payakumbuh 25000

9. Nomor Telpon / HP : 0858-3766-8316

10. Golongan Darah : B

B. DATA PENDIDIKAN (sesuai Ijazah / STTB yang dimiliki)

NAMA TAHUN
TINGKAT
SEKOLAH MASUK TAMAT
SD Sdn 35 payakumbuh ampangan 2011 2017

SLTP Mtsn 1 payakumbuh 2017 2020

SLTA Man 2 payakumbuh 2020 2023

C. DATA KEMAHASISWAAN
1. Nomor Ujian 23602656

2. Terdaftar sebagai mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan Tahun Akademik 2023/2024

3. Kelas Reguler jalur Jalur Simama

D. DATA KELUARGA

AYAH IBU WALI

Nama M nur suharja Winda

Umur 46 35

Pendidikan Terakhir SLTA SLTP

Penghasilan Perbulan 2.Jt s/d 4.Jt

Padang, 23 Juni 2023

Mahasiswa yang bersangkutan

Muhammad wahyu
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad wahyu

Tempat / Tanggal Lahir : Payakumbuh / 22 Juni 2005

Nomor Ujian : 23602656

Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan

Alamat : Kapalo Koto Ampangan Kec. Payakumbuh Selatan Kota Payakumbuh 25000

Nomor Telpon / HP : 0858-3766-8316

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya Saya bersedia mengikuti peraturan pendidikan pada Politeknik

Kesehatan Kementrian Kesehatan Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 23 Juni 2023

Yang Membuat/Menyatakan

Materai 10.000

Muhammad wahyu
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad wahyu

Tempat / Tanggal Lahir : Payakumbuh / 22 Juni 2005

Nomor Ujian : 23602656

Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan

Alamat : Kapalo Koto Ampangan Kec. Payakumbuh Selatan Kota Payakumbuh 25000

Nomor Telpon / HP : 0858-3766-8316

Agama : Islam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bersedia menanggung biaya selama mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang pada

Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan berhubungan dengan seluruh kegiatan pendidikan di

Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang pada Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 23 Juni 2023

Diketahui oleh : Yang Membuat/Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 10.000

Muhammad wahyu
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad wahyu

Tempat / Tanggal Lahir : Payakumbuh / 22 Juni 2005

Nomor Ujian : 23602656

Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan

Alamat : Kapalo Koto Ampangan Kec. Payakumbuh Selatan Kota Payakumbuh 25000

Nomor Telpon / HP : 0858-3766-8316

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik

Kesehatan Kemenkes Padang apabila Saya :

1. Terbukti tidak memberikan data yang benar selama proses pendaftaran mahasiswa baru. dan/atau

2. Tidak dapat memberikan fotokopi ijazah yang telah dilegalisir paling lambat saat tahun ajaran dimulai.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 23 Juni 2023

Diketahui oleh : Yang Membuat/Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 10.000

Muhammad wahyu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad wahyu

Tempat / Tanggal Lahir : Payakumbuh / 22 Juni 2005

Nomor Ujian : 23602656

Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan

Alamat : Kapalo Koto Ampangan Kec. Payakumbuh Selatan Kota Payakumbuh 25000

Pada saat ini Saya sudah terdaftar menjadi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang pada program studi

diatas dan sudah melunasi uang kuliah semester 1 sejumlah Rp.3.900.000,-

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 64 Tahun 2019, uang yang Saya setorkan tersebut adalah Penerimaan

Negara Bukan Pajak.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak akan

menuntut pengembalian uang yang telah saya setorkan apabila dikemudian hari Saya mengundurkan diri sebagai

mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 23 Juni 2023

Diketahui oleh : Yang Membuat/Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 10.000

Muhammad wahyu