PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIDWAN FAUZI
NIP/NIK :-
NUPTK/NPK : 7156767668130063
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24 Agustus 1989
Tempat Tugas : SMK TERPADU AL URWATUL WUSTHA
Telp. Tempat Tugas : -
Alamat Tempat Tugas : Jl. A.H Nasution Gunungkondang Kel./Kec. Mangkubumi
Alamat Rumah : Babakankadu RT. 003/005 Kel. Sambongpari Kec. Mangkubumi
No. HP : 082320645199
Email : ridwanfauzi2408@gmail.com
Dengan ini Saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Program Pendidikan
Profesi Guru (PPG) Dalam Jabatan Tahun 2023 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Apabila dalam mengikuti kegiatan Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2023, Saya:
 Tidak dapat mengikuti rangkaian kegiatan dan/atau menyelesaikan program PPG Dalam
Jabatan dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan setelah dikeluarkannya
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam, maka saya tidak berhak lagi untuk
memperoleh pembiayaan program PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.
 Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran, dan kesalahan lainnya yang dinilai oleh unit
penyelenggara sebagai pelanggaran berat, maka saya bersedia didiskualifikasi dari
keikutsertaan PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.
 Dalam hal saya mengalami sakit, melahirkan, atau dalam keadaan kahar (force majeure),
Saya tetap akan menyampaikan informasi secara tertulis disertai dokumen pendukung
kepada LPTK penyelenggara PPG Dalam Jabatan dan/atau Kementerian Agama melalui
Direktorat Pendidikan Agama Islam atau Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan
Madrasah sebagai bahan pertimbangan untuk mengikuti PPG Dalam Jabatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 8 Mei 2023

Calon Mahasiswa,

RIDWAN FAUZI
NUPTK. 7156767668130063

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN JAWA BARAT
SMK TERPADU AL URWATUL WUSTHA
NPSN/NSS : 69900162 / 402327808017
Jl Jend AH Nasution Gunungkondang Mangkubumi Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NANDANG ALI NURJAMAN, S.Pd.I, M.Pd

NUKS : 19023L0130268241174759
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas : SMK TERPADU AL-URWATUL WUSTHA
Alamat Sekolah : Jl. A.H Nasution Gunungkondang Kel. / Kec. Mangkubumi
Telepon/HP : 081320251923
adalah Kepala Sekolah dari:
Nama : RIDWAN FAUZI, S.Pd.I
NUPTK : 7156767668130063
Pangkat/Golongan :-
Telepon/HP : 081320645199
Mata Pelajaran yang diampuh : Pendidikan Agama Islam dan Budi Pekerti

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti secara penuh
semua proses pembelajaran PPG Dalam Jabatan dan mematuhi ketentuan yang berlaku pada
Penyelenggaraan PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh Institut Agama Islam Kediri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 8 Mei 2023

Kepala Sekolah/Madrasah

Materai
10.000

NANDANG ALI NURJAMAN, S.Pd.I, M.Pd