PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 SUKASARI
Jl. Kertamanah Desa. Kertamanah Kec. Sukasari Kab. Purwakarta 41153
Website : sman1sukasaripwk.sch.id/Email : sman1sukasaripwk@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 011/KPG.11.01/SMAN–SKSR/Cadisdik WIL.IV

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUROHMAN, S.Pd.,M.PFis
NIP : 19680804 199301 1 001
Pangkat/Gol : Pembina/IV
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 1 Sukasari

Memberikan izin kepada:

Nama : RIO MARLINA,S.Pd

NIP/NUPTK : 198411072019032007/1439762663300043
Pangkat/Gol : PENATA MUDA/III A
Jabatan : GURU BK (BIMBINGAN DAN KONSELING
Status Kepegawaian : PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan
Guru Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha
tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 10 Januari 2023

Kepala SMAN 1 Sukasari

Nurohman, S.Pd.,M.PFis
NIP. 19680804 199301 1 001