PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 2 SUSUT

ALAMAT : ABUAN, SUSUT, BANGLI. TELP. (0366) 5501105

E-mail : smpn2susut@yahoo.co.id

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: 800/09/SMP.2/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Wayan Suarsana,S.Pd
NIP/NUPTK : 196812311989021014 / 5563746647200053
Pangkat/Gol : Pembina Tk I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 2 Susut

Memberikan izin kepada:

Nama : I Dewa Ayu Hendra Dewi,S.Pd
NIP/NUPTK : 198101122006042013 / 9444759660300082
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Madya
Status Kepegawaian : Aktif
Untuk mengikuti seleksi Calon Pengajar Praktik Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi pengajar praktik, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pembekalan sebelum
menjadi pengajar praktik;
2. memberikan Surat Tugas dari lembaga dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas
setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan tugas sebagai pengajar
praktik pada Pendidikan Guru Penggerak, dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas pada
lembaga asal seperti biasa;
4. selama bertugas menjadi pengajar praktik, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Abuan, 10 Januari 2023

Kepala SMPN 2 Susut

I Wayan Suarsana,S.Pd
NIP.196812311989021014