PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 ULUBELU TANGGAMUS
NPSN : 69795838
Alamat : Pekon Tanjung Baru Kecamatan Ulubelu Kabupaten Tanggamus 35387

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: 140/254/SMAN2UBL/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAPRN, M.Pd.
NIP : 196312121988071001
Pangkat/Gol : IV B
Jabatan : PEMBINA
Unit Kerja : SMA NEGERI 2 ULU BELU TANGGAMUS

Memberikan izin kepada:

Nama : RUSMANTO
NUPTK : 3459767668130363
Pangkat/Gol :-
Jabatan :-
Status Kepegawaian : Guru Honor Sekolah

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggamus 25 Oktober 2023

Kepala SMA Negeri 2 Ulu Belu

SAPRAN, M.Pd.
NIP. 196312121988071001