PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 ALASA
Jln. Pramuka No. _ Desa Ombolata Kode Pos 22861 Kecamatan Alasa Kabupaten Nias Utara
email : smansa_als@yahoo.co.id,website : http://www.sman1alasa.sch.id

SURAT DUKUNGAN & IZIN KEPALA SEKOLAH

Nomor: 421.3/0243-MN/SMAN1ALS/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FAJAR LINDA WARNI HULU, M.Pd
NIP/NUPTK : 198210092005022001/3341760661300013
Pangkat/Gol : Pembina/IVA
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Alasa

Memberikan izin kepada:

Nama : NESTI SURYA ASTUTI ZEBUA, S.Pd
NIP/NUPTK : 0442775676130013
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Guru Tidak Tetap
Status Kepegawaian : Non PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
Pendidikan Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ombolata, 28 September 2022

Kepala SMA Negeri 1 Alasa

Fajar Linda Warni Hulu, M.Pd

NIP. 198210092005022001

*) Bagi CGP dari KS Definitif, surat dapat diisi dan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan / Ketua Yayasan