PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SINGGET
Alamat : Jl. Doplang – Sulursari Km. 4 , Ds. Singget, Kec. Jati, Kab. Blora , Jawa Tengah
Email : sdnsingget1@gmail.com Kode Pos : 58384

SURAT IZIN ATASAN

Nomor:
421.2/003/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HARSONO,S.Pd.SD
NIP/NUPTK : 197107162006041005/5048749652200063
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Singget

Memberikan izin kepada:

Nama : ERYKA WAHYU PUSPITASARI,S.Pd.SD

NIP/NUPTK : 198708202019022002/1152765666300073
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Guru Kelas
Status Kepegawaian : PNS

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru Penggerak
dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak memindah tugaskan
yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singget, 5 Januari 2023

Kepala Sekolah

HARSONO,S.Pd.SD
NIP.197107162006041005