Formulir a.

Surat Izin Kepala Sekolah

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : MUHAMMAD ALI GUNAWAN, S.Pd.,M.Pd
*
NIP/NIK : 198510082010011010/ 1605060810850002
Nama Sekolah : SMA Negeri Surulangun
Alamat Lengkap Sekolah : Jalan Jenderal Sudirman No 06
Kelurahan Pasar Surulangun Kecamatan Rawas Ulu
No. Telepon/No. HP : 081278344350
E-mail Sekolah :-

dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama Lengkap Peserta Didik :NAYLA AZIRAH
Tempat, Tanggal Lahir :DESA SURULANGUN,21-01-2007
Alamat Lengkap Peserta Didik :KAMPUNG 3 DESA SURULANGUN,
: KELURAHAN PASAR SURULANGUN KECAMATAN
RAWAS ULU ,KAB.MURATARA PROV.SUMATERA
SELATAN
Kelas :X.1
*
NIS/NISN :6057/0073030502
untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan Pelaksanaan
Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka tahun 2023. Sekolah mematuhi semua keputusan Panitia Pelaksana
Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun atas
keputusan Panitia tersebut.

Demikian Surat Izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surulangun, 07 Maret 2023

Yang menyatakan

(Muhamad Ali Gunawan, S.Pd., M.Pd)

NIP. 198510082010011010

*pilih salah satu, coret yang tidak sesuai