SURAT PERNYATAAN MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama * : NEISYA AMIRA DZAHABIYYA AZHAR

NIK * : 3507106202060003

Tempat, Tanggal Lahir * : KABUPATEN MALANG / 22-02-2006

Jenis Kelamin * : PEREMPUAN

Program Studi : S1 PENDIDIKAN ADMINISTRASI PERKANTORAN

Fakultas : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

Jalur Seleksi : SNBT

Pendidikan Terakhir : SLTA

PERUM SARIMADU PERMAI II BLOK K/3 RT 10 RW 10 KELURAHAN
Alamat Rumah : KENDALPAYAK KECAMATAN PAKISAJI KABUPATEN MALANG
65162
RT/RW: 10/10

Desa/Kelurahan: KENDALPAYAK Kecamatan: PAKISAJI

KABUPATEN MALANG, JAWA TIMUR

No. Telepon : - HP. 083111963322

Nama Ayah : LUTFIATUL AZHAR

Nama Ibu * : SHINTA FITHRIYANTIE

Nama Wali : -

Pekerjaan Ayah : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Ibu : GURU /PEGAWAI YAYASAN /PEGAWAI PERUSAHAAN SWASTA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. isian biodata yang bertanda * telah sesuai dengan data Dispendukcapil/Kartu Keluarga (KK) dan data lainnya seperti tersebut di atas adalah
benar;
2. sanggup membayar biaya pendidikan/Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) tepat waktu dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
apabila selama dua semester berturut-turut tidak membayar SPP;
3. jika mengundurkan diri dari UM, saya tidak akan meminta kembali biaya pendidikan (nomor 2) dengan alasan apapun;
4. melaksanakan registrasi akademik dengan mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) tepat waktu;
5. Jika tidak aktif kuliah akan memproses Cuti Kuliah tepat waktu (maksimal 2 semester);
6. sanggup tidak akan membawa, menyimpan, mengonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan/atau obat-obat terlarang (napza), baik
di kampus maupun di luar kampus;
7. sanggup tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali, dosen, dan/atau pejabat UM;
8. sanggup mentaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Pedoman Pendidikan, dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika di kemudian hari melanggar dan/atau
mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Malang.

Malang, 22 Juni 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,
meterai
Rp. 10000,-

NEISYA AMIRA DZAHABIYYA

AZHAR