SURAT PERNYATAAN MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama * : GRACIA NATALI ADONIA

NIK * : 1701084812040001

Tempat, Tanggal Lahir * : KABUPATEN BENGKULU SELATAN / 08-12-2004

Jenis Kelamin * : PEREMPUAN

Program Studi : S1 AKUNTANSI

Fakultas : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

Jalur Seleksi : PPK

Pendidikan Terakhir : SLTA

Alamat Rumah : PINO BARU

RT/RW: 00/00

Desa/Kelurahan: - Kecamatan: AIR NIPIS

KABUPATEN BENGKULU SELATAN, BENGKULU

No. Telepon :- HP. 085213607379

Nama Ayah : WAGIONO

Nama Ibu * : TANTRI WANITA

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : PETANI

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. isian biodata yang bertanda * telah sesuai dengan data Dispendukcapil/Kartu Keluarga (KK) dan data lainnya seperti tersebut di atas adalah
benar;
2. sanggup membayar biaya pendidikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) tepat waktu dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa apabila
selama dua semester berturut-turut atau lebih tidak membayar UKT;
3. sanggup membayar biaya pendidikan Sumbangan Penunjang Sarana Akademik (SPSA) (khusus Jalur Mandiri) tepat waktu;
4. jika mengundurkan diri dari UM, saya tidak akan meminta kembali biaya pendidikan (nomor 2 dan 3) dengan alasan apapun;
5. melaksanakan registrasi akademik dengan mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) tepat waktu;
6. Jika tidak aktif kuliah akan memproses Cuti Kuliah tepat waktu (maksimal 2 semester);
7. sanggup tidak akan membawa, menyimpan, mengonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan/atau obat-obat terlarang (napza), baik
di kampus maupun di luar kampus;
8. sanggup tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali, dosen, dan/atau pejabat UM;
9. sanggup mentaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Pedoman Pendidikan, dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika di kemudian hari melanggar dan/atau
mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Malang.

Malang, 15 Juli 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,
meterai
Rp. 10000,-

GRACIA NATALI ADONIA